黎意芬 李佩竹 鄧虹 何慶秋 林茵 高翠南

耐多藥肺結(jié)核患者依從性調(diào)查及干預(yù)研究

黎意芬 李佩竹 鄧虹 何慶秋 林茵 高翠南

目的了解影響耐多藥結(jié)核病患者規(guī)律服藥依從性的相關(guān)因素，探討改進(jìn)服藥督導(dǎo)方法及措施>。方法采用自行設(shè)計(jì)的患者用藥依從性問卷，對78例耐多藥結(jié)核病患者的用藥依從性進(jìn)行干預(yù)調(diào)查，發(fā)出78份問卷，回收78份問卷，有效問卷78份。將患者按登記號隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組（各39例），實(shí)驗(yàn)組平均年齡為（34.6±14.5）歲，對照組平均年齡為（35.3±14.7）歲，對照組采取常規(guī)用藥督導(dǎo)模式，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)用藥督導(dǎo)基礎(chǔ)上采取層級管理督導(dǎo)>。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組耐多藥結(jié)核病患者的完全遵照醫(yī)囑（簡稱“遵醫(yī)”）的例數(shù)為28例，高于對照組的19例；實(shí)驗(yàn)組的不遵醫(yī)例數(shù)為4例，少于對照組的11例，兩組總體的遵醫(yī)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－2.234，P＜0.05）>。結(jié)論針對患者不同社會情況以及在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)、心理狀況等，制定不同的護(hù)理干預(yù)措施，可提高患者的規(guī)律服藥依從性，從而提高耐多藥患者的治愈率。

結(jié)核，肺／藥物療法； 結(jié)核，抗多種藥物性／藥物療法； 病人依從； 病人醫(yī)療護(hù)理； 治療結(jié)果

耐多藥肺結(jié)核是指至少對抗結(jié)核藥物中異煙肼、利福平同時產(chǎn)生耐藥的肺結(jié)核。耐多藥結(jié)核病的發(fā)病率每年呈逐步上升趨勢［1］。耐多藥肺結(jié)核不同于一般的肺結(jié)核，療程長達(dá)24個月甚至更長，治療難度大，一旦治療失敗將會引起更大的公共衛(wèi)生問題［2］。

耐多藥結(jié)核病的治療療程更長、藥物更復(fù)雜、藥物不良反應(yīng)更易出現(xiàn)，以及社會經(jīng)濟(jì)問題等多種因素導(dǎo)致許多耐多藥結(jié)核病患者未遵從醫(yī)囑、未堅(jiān)持規(guī)律與全程服藥，直接影響治療效果［1］。護(hù)理人員工作在臨床第一線，是醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后藥物治療的實(shí)施者、監(jiān)督者和教育者。與患者建立良好的信任關(guān)系，采取有針對性的服藥督導(dǎo)措施，將直接影響患者的用藥依從性。為了解耐多藥結(jié)核病患者的服藥依從性，本研究對廣州市某結(jié)核病?？漆t(yī)院的耐多藥結(jié)核病患者進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對護(hù)理人員督導(dǎo)服藥工作制定有針對性的改進(jìn)措施，現(xiàn)報告如下。

對象和方法

一、研究對象

搜集2009年6月至2011年6月在廣州市某結(jié)核病?？漆t(yī)院確診為耐多藥肺結(jié)核患者，并在該院接受抗結(jié)核治療，能自愿接受隨訪的患者78例。其中男45例，女33例；年齡14～73歲，平均年齡（34.8±14.3）歲。全部入選患者的治療選用全國結(jié)核病治療工作手冊所推薦的化療方案［3］。將選入患者按登記號隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各39例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡（34.6±14.5）歲，對照組平均年齡（35.3±14.7）歲。該研究已得到該?？漆t(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并且與患者及家屬簽署了知情同意書。

二、方法

1.采用問卷調(diào)查法：對納入本研究的78例患者發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，專職護(hù)理人員現(xiàn)場訪問被調(diào)查者及其家屬，發(fā)放問卷前詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的、意義及各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，使被調(diào)查者在理解問卷的基礎(chǔ)上認(rèn)真填寫，以保證問卷調(diào)查結(jié)果的可靠性。收集、整理資料、分析結(jié)果。調(diào)查內(nèi)容包括：被調(diào)查對象的一般情況，即性別、年齡、文化程度、職稱等；對結(jié)核病的認(rèn)知程度；對接受規(guī)律藥物治療重要性的認(rèn)識；是否遵從醫(yī)護(hù)人員的服藥指導(dǎo)；是否熟悉藥物的常見不良反應(yīng)；是否接受醫(yī)護(hù)人員隨訪其服藥情況；是否有漏服、停服藥物等。共發(fā)出78份調(diào)查問卷，收回78份，有效率為100.00%。

2.分組實(shí)施護(hù)理干預(yù)：對照組按醫(yī)療常規(guī)要求予以健康宣傳教育（簡稱“宣教”）及用藥督導(dǎo)；實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)督導(dǎo)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)層級管理督導(dǎo)，即按患者依從性的差異進(jìn)行分類，并進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的服藥督導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組采取層級責(zé)任制，按依從性差異即不同藥物護(hù)理需求的患者采取不同的督導(dǎo)護(hù)理模式。設(shè)專人負(fù)責(zé)與患者及家屬交流溝通，發(fā)放個人服藥卡與疾病相關(guān)知識的宣傳手冊；評估患者的認(rèn)知能力、健康狀況或特殊需求，分層次進(jìn)行服藥指導(dǎo)，對認(rèn)知能力或健康狀況等處于較低層次的患者進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)教育，每周2次的電話隨訪、每月1次門診復(fù)診，強(qiáng)調(diào)規(guī)律、不間斷藥物治療的重要性，督促患者規(guī)律全程用藥。電話隨訪時了解患者用藥后是否產(chǎn)生不良反應(yīng)、病情變化，做好藥物不良反應(yīng)發(fā)生后的應(yīng)對措施及心理干預(yù)，指導(dǎo)患者按時復(fù)診，定期檢查肝、腎功能及X線胸片。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：收集、整理資料，錄入Excel表格后導(dǎo)入SPSS 13.0軟件，并進(jìn)行采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、患者的用藥依從性干預(yù)調(diào)查

調(diào)查的78例患者中，對結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展、體征癥狀、傳播途徑、易感人群等基本了解的患者28例（35.90%），了解規(guī)律服藥對疾病治療的意義并認(rèn)為很重要的患者35例（44.87%），對醫(yī)護(hù)人員的服藥指導(dǎo)表示認(rèn)同并愿意遵守的患者35例（44.87%），詳細(xì)調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 78例患者用藥依從性問卷干預(yù)調(diào)查結(jié)果

二、兩組患者遵照醫(yī)囑（簡稱“遵醫(yī)”）程度的比較

實(shí)驗(yàn)組的總體遵醫(yī)程度顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＝0.025（表2）。

表2 兩組患者遵醫(yī)程度的統(tǒng)計(jì)和比較

表3 兩組患者治療期間不規(guī)律服藥而停藥天數(shù)的統(tǒng)計(jì)（例）

三、兩組患者治療期間不規(guī)律服藥而停藥的天數(shù)統(tǒng)計(jì)情況

患者不規(guī)則服藥而停藥包括漏服、自行停藥、斷續(xù)服藥、拒絕服藥等多種情況。實(shí)驗(yàn)組的停藥天數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＝0.002（表3）。

討 論

一、患者的用藥依從性

耐藥結(jié)核病化療藥物的不良反應(yīng)繁多且較嚴(yán)重，是影響患者依從性、導(dǎo)致治療中斷或治療失敗的主要因素之一［2］。患者熟悉耐多藥結(jié)核病化療方案、常見不良反應(yīng)的癥狀和應(yīng)對策略，是提高患者服藥依從性、及時發(fā)現(xiàn)和有效處理藥品不良反應(yīng)、防止患者隨意中斷治療的關(guān)鍵所在。由表1可見，共35例（44.87%）患者認(rèn)為規(guī)律服藥很重要，27 例（34.62%）患者熟悉所服藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對策略；共43例（55.13%）患者并不完全遵從醫(yī)護(hù)人員的服藥指導(dǎo)，42例（53.85%）患者不完全接受醫(yī)護(hù)人員隨訪服藥情況，可能與患者與醫(yī)護(hù)人員還未建立完全信任的關(guān)系有關(guān)。醫(yī)患關(guān)系對肺結(jié)核患者的服藥依從性影響重大，患者在確診初期普遍對結(jié)核病有抵觸情緒，不愿他人知道，又渴望得到他人的理解與關(guān)心，心態(tài)較復(fù)雜［4］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，加強(qiáng)溝通交流，幫助患者緩解心理恐懼感，加深患者對醫(yī)護(hù)人員的信任與尊重程度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，使其積極主動配合治療，接受督導(dǎo)與隨訪，提高患者的遵醫(yī)行為［5］。調(diào)查顯示，所有患者都存在停服、漏服藥情況，其中28例（35.90%）患者會頻繁地發(fā)生停服、漏服藥情況，整個治療過程中督導(dǎo)人員應(yīng)監(jiān)督患者服藥，但患者由于不良反應(yīng)引起的抗藥心理、經(jīng)濟(jì)承受能力、交通狀況、社會支持等各種因素的影響導(dǎo)致患者的不遵醫(yī)行為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真做好患者的心理解釋工作，向患者解說國家相關(guān)免費(fèi)政策，減輕患者對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的焦慮。密切觀察患者的癥狀和不良反應(yīng)情況，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并采取應(yīng)對策略。同時做好家屬及周圍人的健康教育，協(xié)助支持和監(jiān)督患者接受抗結(jié)核藥物治療。

二、采取不同干預(yù)措施后兩組患者遵醫(yī)程度比較

對照組采取常規(guī)宣教及督導(dǎo)方式，實(shí)驗(yàn)組采取層級管理制，即針對不同依從性患者的不同影響因素，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)方式。對認(rèn)知能力或健康狀況等處于較低層次的患者進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)教育，每周2次的電話隨訪，可根據(jù)具體情況，適當(dāng)提高隨訪頻率。如老年人認(rèn)知能力差、不容易理解服藥的規(guī)律性，采取家屬協(xié)助型督導(dǎo)方式，對患者的主要陪同家屬進(jìn)行相關(guān)知識的健康宣教，并將主要陪同家屬設(shè)為聯(lián)絡(luò)人，促進(jìn)家屬積極配合，支持服藥督導(dǎo)；務(wù)工患者認(rèn)知能力較好，但擔(dān)心因受到歧視而失去工作不愿采取防護(hù)措施或不愿因治療耽誤工作，護(hù)理人員和督導(dǎo)人員向患者解釋采取防護(hù)措施對社會公共健康的重要性，幫助患者理解延誤治療的嚴(yán)重后果，鼓勵患者及早治療、規(guī)律治療。對于認(rèn)知程度高，依從性較好的患者采取適當(dāng)提醒的方式。實(shí)驗(yàn)組患者的完全遵醫(yī)例數(shù)明顯高于對照組，不遵醫(yī)例數(shù)明顯少于對照組，結(jié)果顯示，采取“重點(diǎn)突出、基礎(chǔ)保持”的工作方式，合理配置工作時間、調(diào)整工作量分配，既提高了護(hù)理人員的工作效率，又加強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員的理解與信任，促進(jìn)了患者遵醫(yī)行為的提高。

三、采取不同干預(yù)措施后兩組患者停藥天數(shù)比較

造成患者停藥的原因眾多，但護(hù)理人員的及時提醒與監(jiān)督管理能有效地減少患者自行停藥的行為。治療過程中護(hù)理人員不但要嚴(yán)格監(jiān)督患者服藥，還應(yīng)該密切觀察其不良反應(yīng)情況與癥狀，及時通知醫(yī)生并盡早向患者解釋，減輕患者的抗藥性或恐懼心理。在發(fā)藥、患者服藥過程中，用通俗、簡潔的語言說明藥物的服用時間、用法用量。藥物服用后，胃腸道反應(yīng)較輕的患者囑飯前服用，反之，則飯后服用。向患者或家屬耐心逐步介紹常見的不良反應(yīng)，出現(xiàn)時的應(yīng)對方法，必要時及時就醫(yī)或電話咨詢；對認(rèn)知能力較差的患者，請其家屬協(xié)助觀察并及時告知患者情況。對于交通不便的患者，說明規(guī)律服藥的重要性，并發(fā)放交通補(bǔ)貼，減輕患者心理焦慮，鼓勵患者堅(jiān)持規(guī)律服藥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組與對照組中停藥天數(shù)＞21d的例數(shù)分別為1例和4例，而停藥天數(shù)小于3d的例數(shù)分別為26例和14例，實(shí)驗(yàn)組與對照組患者的不同停藥天數(shù)總體差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，有針對性地提供用藥指導(dǎo)、對重點(diǎn)不遵醫(yī)患者采取強(qiáng)化督導(dǎo)與護(hù)理干預(yù)措施，可減少患者擅自停藥、漏服藥的行為。

四、小結(jié)

護(hù)理人員在患者的治療過程中，應(yīng)重視患者護(hù)理需求的差異性，加強(qiáng)觀察并采取有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，強(qiáng)化用藥監(jiān)督指導(dǎo)，調(diào)動患者與家屬的主觀能動性，提高患者的用藥依從性，從而提高耐多藥結(jié)核病的治療效果。

［1］陸芹診，袁松林，錢林美，等.健康信念模式教育對耐多藥結(jié)核病患者治療依從性的影響.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（20）：57-59.

［2］肖和平.耐多藥結(jié)核病化學(xué)治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：49-58.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國結(jié)核病防治工作手冊.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司，1999：53-60.

［4］劉玉肖，郝會英，劉琳，等.結(jié)核病病人口服用藥規(guī)范知道.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（19）：117-118.

［5］房宏霞，秦玉寶，王旭，等.健康信念模式在結(jié)核病領(lǐng)域的應(yīng)用.中國防癆雜志，2013，35（1）：70-76.

Investigation and intervention of treatment compliance of MDR-TB cases

LI Yi-fen，LI Pei-zhu，DENG Hong，HE Qing－qiu，LIN Yin，GAO Cui-nan.The Second Section of Guangzhou Chest-Disease Hospital，Guangzhou 510095，China

GAO Cui-nan，Email：gaocuinan＠163.com

ObjectiveTo understand the influencing factors of treatment compliance of multi-drug resistant tuberculosis（MDR-TB）patients，and to explore new measures in order to improve TB patients’treatment compliance.MethodsSeventy-eight MDR-TB cases were interviewed by the self-designed questionnaire，78questionnaires were distributed and 78valid questionnaires were

.The study subjects were divided randomly into experimental group and control group with 39patients in each group.The average ages were（34.6±14.5）years for experimental group and（35.3±14.7）years for control group.The routine supervision measure was adopted in control group，while the hierarchical supervision based on routine supervision was taken in experimental group.ResultsThere were 28MDR-TB cases taking anti-TB drugs according to the doctor’s advice completely in experimental group，higher than that of the control group（19cases）.Four cases in experimental group did not fulfill the doctor’s instructions，which was less than that of the control group（11cases）.The treatment compliance of experimental group was higher than control group（Z＝－2.234，P＜0.05）.ConclusionDifferent nursing intervention measures should be developed according to the patient’s social condition and adverse reactions，so that to improve the treatment compliance of MDR-TB patients and increase the cure rate eventually.

Tuberculosis，pulmonary／drug therapy； Tuberculosis，multidrug-resistant／drug therapy；Patient compliance； Patient care； Treatment outcome

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)（2012ZX10004903）

510095廣州市胸科醫(yī)院第二分所（黎意芬、李佩竹、鄧虹、何慶秋、林茵），第一分所診療科（高翠南）

高翠南，Email：gaocuinan＠163.com

2013-04-09）

（本文編輯：薛愛華）