王 虹

(大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 大連 116044)

一 我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障現(xiàn)狀

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

我國醫(yī)?，F(xiàn)行的“三橫三縱”體系框架已經(jīng)基本形成，“三橫”即:托底層主要有城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系;中間主體層有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合);頂層補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要有公務(wù)員補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、特殊人群、商業(yè)保險(xiǎn);“三縱”則是中間主體層中的三種保險(xiǎn)制度[1]。媒體通常將這三種保險(xiǎn)制度統(tǒng)稱為我國醫(yī)療保障體系的“三駕馬車”?！叭{馬車”確立了當(dāng)前我國“全民醫(yī)保”初步基本框架[2]。目前我國各省市陸續(xù)開始實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，如重慶市、鎮(zhèn)江市、成都市等已率先實(shí)施。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)

醫(yī)療保障制度改革成為當(dāng)前經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展一個(gè)重大問題，它關(guān)系著構(gòu)建和諧社會(huì)和小康社會(huì)。隨著我國城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加速，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)凸顯出一些問題。2008年，十七屆三中全會(huì)明確提出:“我國總體上已進(jìn)入以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)的發(fā)展階段，進(jìn)入著力破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的體制障礙，建立起新的城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展制度保障，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化”。2012年3月，國務(wù)院出臺(tái)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，指出:“十二五”時(shí)期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)階段，也是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時(shí)期。為鞏固擴(kuò)大前一階段改革成果，實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既定目標(biāo)，我們要在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，抓住基層綜合改革取得的巨大進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展的有利時(shí)機(jī)，不斷凝聚和擴(kuò)大社會(huì)共識(shí)，把改革不斷推向深入，為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二 統(tǒng)籌的可行性

(一)各級(jí)政府進(jìn)一步加大對(duì)衛(wèi)生的投入，保障了各種社會(huì)保障制度可持續(xù)運(yùn)行

自“十五”以來，我國五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金收入年均增長21．5%，支出年均增長18．4%，積累年均增長34．9%。收大于支和基金逐年累加形式，為社會(huì)保障支付提供了資金保證[3]。政府增加衛(wèi)生支出，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)支出，就相當(dāng)于增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，它為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

2000年末國家衛(wèi)生總費(fèi)用為4586．6億元，到2010年末已經(jīng)達(dá)到19980．4億元。歷經(jīng)十年，國家衛(wèi)生總費(fèi)用翻了四倍，其中政府的衛(wèi)生支出從2000年末的709．5億元，增長到2010年末的5732．5億元，實(shí)現(xiàn)了飛速增長。詳見表1。

表1 2000年－2010年衛(wèi)生總費(fèi)用

(二)城鄉(xiāng)居民參保意識(shí)提高，參保人數(shù)迅速增加，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌

2006年末城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合參保人數(shù)分別達(dá)到1．5732億人和4．10億人;2009年末是2．1937億人和8．33億人;2011年末達(dá)到2．5226億人和8．32億人。啟動(dòng)時(shí)間較晚的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，在2007年末參保人數(shù)是0．4291億人;2008年末達(dá)到1．1826億人;2011年末已經(jīng)達(dá)到2．2066億人。詳見圖1。

圖1 2004年－2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)

從上圖可以看出各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加。參保人數(shù)越多，證明醫(yī)保覆蓋范圍越廣，也就增加了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力就越強(qiáng)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保穩(wěn)定性就越好。

(三)新醫(yī)改方案成為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的“催化劑”

2009年后新醫(yī)改方案出臺(tái)，提出全民醫(yī)保理念。全民醫(yī)保制度特征是由政府出資建立和舉辦，是一項(xiàng)具有福利性和公益性的保障制度。它覆蓋全體公民，覆蓋所有地區(qū)，“人人享有”，其本質(zhì)是“公平的獲得”，確?！叭巳讼碛小苯?jīng)濟(jì)與改革發(fā)展成果公平性;它絕不是全民“免費(fèi)醫(yī)療”制度，它既是享有福利，又是共同分擔(dān)費(fèi)用制度，個(gè)人還得承擔(dān)一定費(fèi)用[4]。新醫(yī)改方案同時(shí)要求醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域其他改革要配合進(jìn)行，其中確定了四項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù):一是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系;二是進(jìn)一步擴(kuò)大并鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面;三是提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平;四是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理。通過提升醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)來實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，不可否認(rèn)，新醫(yī)改已成為了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌“催化劑”。

三 目前的困難與問題

(一)城鄉(xiāng)保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一

我國醫(yī)療保障體系主要是由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三部分組成。在新農(nóng)合尚未銜接到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面可以說是除城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助以外所有城鎮(zhèn)居民，其基金來源主要是政府補(bǔ)貼和個(gè)人、家庭繳費(fèi)。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員層次多且較復(fù)雜，不同參保人群經(jīng)辦的管理體制也不相同。新農(nóng)合覆蓋范圍是所有農(nóng)村常住居民，其基金來源是個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助，其基金來源與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方式有一些類似，但略有不同。綜上所述，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保銜接的實(shí)現(xiàn)，必須達(dá)到政策上的統(tǒng)一，要統(tǒng)一規(guī)劃，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌順利實(shí)施。

(二)重復(fù)參保，財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助

2002年10月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號(hào))明確提出:在農(nóng)村，要逐步建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。2007年，國務(wù)院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保障問題。由于兩個(gè)醫(yī)療保障制度啟動(dòng)時(shí)間先后不一、步驟不同、制度之間出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)，覆蓋人群出現(xiàn)交叉。例如，按照目前政策規(guī)定，部分進(jìn)城務(wù)工人員既隨用人單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，又在戶籍所在地以家庭為單位參加新農(nóng)合;在城鎮(zhèn)定居、就學(xué)的農(nóng)村人口，既可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，又可以參加戶籍所在地的新農(nóng)合。重復(fù)參保問題使得財(cái)政重復(fù)給予補(bǔ)助，參保對(duì)象重復(fù)享受醫(yī)保待遇，造成了人力財(cái)力極大浪費(fèi)。

(三)管理機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是人力資源和社會(huì)保障部門，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門管理。多部門管理不利于城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌銜接，可能帶來醫(yī)療保險(xiǎn)多部門管理、條塊分割等問題。隨著我國城市化進(jìn)程加快，人口老齡化問題逐漸凸顯，人口流動(dòng)性不斷增強(qiáng)，很難界定城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保類型，無形中增加了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)工作難度。

(四)衛(wèi)生資源分配不合理

我國醫(yī)療資源配置不合理情況日益嚴(yán)重，逐漸出現(xiàn)了兩極分化趨勢(shì)，由于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有較高籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和人才涌向了城市，而農(nóng)村和城市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則因醫(yī)?；鹨?guī)模和市場(chǎng)份額較低，基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員明顯不足[5]。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理造成了醫(yī)院之間協(xié)作效率低，大多數(shù)人在就醫(yī)時(shí)傾向選擇三甲醫(yī)院，而不愿意去基層醫(yī)院就診，因?yàn)槿揍t(yī)院擁有較高醫(yī)務(wù)水平和高素質(zhì)醫(yī)療人才，從而增加了大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療任務(wù)。解決衛(wèi)生資源不均衡問題是城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌重要內(nèi)容之一。

四 對(duì)策與建議

(一)加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌法制化建設(shè)

加快推進(jìn)醫(yī)療保障法制化建設(shè)，建立相應(yīng)法律法規(guī)和政策，通過法律手段，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、基金監(jiān)管等。在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌過程中，首先要建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制;其次是解決好群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題，如異地就醫(yī)結(jié)算、參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)時(shí)的醫(yī)保關(guān)系等;最后是完善新的工作機(jī)制，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，通過實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制等多種方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制[6]。通過立法規(guī)范政府及相關(guān)部門作為，不斷提高管理能力和效率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障公平性，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)”目標(biāo)。

(二)建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一卡通制度

目前各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)彼此獨(dú)立，這加大了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保難度。由于醫(yī)保統(tǒng)籌之間存在缺口，醫(yī)療保障待遇難以銜接。如在外地打工、在家參保的農(nóng)民工，在打工地就無法享受同城待遇。國務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排》中明確提出大力推廣“一卡通”辦法，提出在80%的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)結(jié)算(結(jié)報(bào))，患者只需支付自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)?！耙豢ㄍā辈粌H方便參保人及時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)算費(fèi)用和了解費(fèi)用使用信息，還可以儲(chǔ)存持卡人的健康信息。一人一卡可以有效防止雙重參保。

(三)加大政府投入，合理分配衛(wèi)生資源

加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度間銜接，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距，必然會(huì)提高農(nóng)村居民醫(yī)療支出水平，而在保證農(nóng)民繳費(fèi)不過快上漲同時(shí)，國家財(cái)政也就必然要加大資金補(bǔ)助力度，補(bǔ)齊實(shí)際需求和現(xiàn)行籌資金額之間缺口[7]。另外，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接所需統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等硬件設(shè)施建設(shè)也需要財(cái)政重點(diǎn)投入。同時(shí)，通過合理整合醫(yī)療資源，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減小對(duì)經(jīng)濟(jì)效益追求，緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題。衛(wèi)生行政部門也要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生工作投入，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高診療水平。

(四)靈活借鑒成功地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接模式

由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地區(qū)醫(yī)療保障制度存在差距，因此，我們要因地制宜實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，同時(shí)也可以借鑒成功地區(qū)經(jīng)驗(yàn)。如重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2007年，全國啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)時(shí)，重慶市沒有在新農(nóng)合制度之外再建立一個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，該制度依托新農(nóng)合平臺(tái)，將其整合為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，其主要特點(diǎn)為:一是一個(gè)平臺(tái)，指依靠新農(nóng)合平臺(tái)建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度;二是指兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，制定兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)，不同籌資標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)不同醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn);三是以區(qū)縣統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌和屬地管理，各試點(diǎn)區(qū)縣管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”，直屬當(dāng)?shù)卣芾韀8]。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，值得借鑒和學(xué)習(xí)。

[1]全民醫(yī)保:夢(mèng)想與現(xiàn)實(shí)(上)[N]．中國醫(yī)藥報(bào)，2012－06－18．

[2]王斐．全民醫(yī)保理念下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平的研究[D]．北京:首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2008．

[3]劉永富．建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系[J]．求是，2007(13)．

[4]王保真．新時(shí)期我國覆蓋全民的醫(yī)療保障體系與發(fā)展戰(zhàn)略[J]．中國衛(wèi)生政策研究，2009(10)．

[5]張鵬．城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的問題及對(duì)策[J]．人力資源管理，2011(5)．

[6]王翔．對(duì)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的建議和思考[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011(10)．

[7]夏迎秋．我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的現(xiàn)狀、問題與建議[J]．中國衛(wèi)生政策研究，2010(3)．

[8]王慶彬，姜寶法．關(guān)于我國醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合的思考[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(2)．