謝朝暉

多層螺旋CT在非創(chuàng)傷性下消化道穿孔中的診斷價(jià)值

謝朝暉

目的 評價(jià)多層螺旋CT對非創(chuàng)傷性下消化道穿孔的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析35例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的非創(chuàng)傷性下消化道穿孔的CT表現(xiàn)。 結(jié)果 35例中, 19例X線腹平片發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體,陽性率為54.3%(19/35), MSCT中, 31例見游離氣體影, 陽性率達(dá)88.6%(31/35)。二者對游離氣體發(fā)現(xiàn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04), CT定位正確率達(dá)83.9%(26/31)。病因診斷方面, 術(shù)前正確診斷29例, 診斷正確率達(dá)82.9%(29/35)。結(jié)論 MSCT對于非創(chuàng)傷性下消化道穿孔具有較高的診斷價(jià)值。

下消化道穿孔；氣腹；體層攝影術(shù), X線計(jì)算機(jī)

下消化道穿孔是臨床上常見的急腹癥之一, 穿孔后由于腹腔內(nèi)游離氣體常較少或無, 立位X線腹平片常導(dǎo)致漏診, 易誤診及延誤治療時(shí)機(jī), 診斷不及時(shí)甚至危及患者生命［1~3］。多層螺旋CT ( Multi-slice spiral CT, MSCT) 對消化道穿孔的早期診斷、判斷穿孔部位、病因等方面有較大優(yōu)勢, 在其診斷方面發(fā)揮著越來越重要的作用, 但其對非創(chuàng)傷性下消化道穿孔的診斷方面的研究仍比較少［2,4］。本文回顧性分析湖南省永州市祁陽縣人民醫(yī)院2008年1月~2012年6月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的35例非創(chuàng)傷性下消化道穿孔患者的MSCT表現(xiàn), 旨在探討其診斷價(jià)值及誤診分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組下消化道穿孔患者35例(闌尾炎穿孔患者除外), 男21例, 女14例；年齡 15~72歲,平均48.7歲。臨床上表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛30例, 腹部持續(xù)性疼痛4例, 腹部隱痛1例, 伴有出冷汗、脈搏細(xì)速等32例, 惡心、嘔吐30例,腸梗阻癥狀12例。34例有腹膜刺激征, 34例患者白細(xì)胞升高?；颊咴诎l(fā)病后3小時(shí)~2天內(nèi)行CT檢查。

1.2 檢查方法 所有患者均于急診行全腹CT平掃, 4例行增強(qiáng)掃描, 患者均未行胃腸道準(zhǔn)備, 仰臥位掃描。采用美國GE公司的16排MSCT掃描儀, 掃描范圍從膈面至恥骨聯(lián)合水平。管電壓120 kV, 管電流250 mAs, 掃描準(zhǔn)直為16×1.25 mm, 增強(qiáng)掃描采用高壓注射器肘靜脈團(tuán)注碘造影劑(碘海醇, 300 mgI/ ml), 劑量80~100 ml, 注射速度3.0~3.5 ml/s, 掃描延遲時(shí)間為30 s及60 s。原始數(shù)據(jù)重建成層厚為2 mm, 層間距1 mm的薄層數(shù)據(jù), 輸入工作站上進(jìn)行后處理及觀察。

1.3 圖像評價(jià)及分析：MSCT圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同對圖像進(jìn)行分析, 分別于腹窗和肺窗上觀察, 再結(jié)合多平面重建技術(shù)(Multiplanar reformation,MPR)。分析的主要指標(biāo)包括游離氣體的有無、量及分布(前腹壁下、肝周、腸管周圍、腹腔內(nèi)腸系膜周圍、腹膜后、盆腔)；有無周圍滲出、腹水、腸梗阻等；腸壁有無增厚、強(qiáng)化程度等。綜合各種CT表現(xiàn)診斷有無下消化道穿孔、穿孔的部位及病因。使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包對立位X線腹平片及CT診斷小腸穿孔的準(zhǔn)確性比較采用McNemar檢驗(yàn), 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為(α=0.05, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

2.1 X線腹平片及MSCT對判斷有無穿孔的價(jià)值 35例均行立位X線腹平片, 其中19例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,陽性率為54.3%(19/35), 術(shù)前診斷為消化道穿孔。MSCT掃描中, 共31例患者見游離氣體影, 陽性率達(dá)88.6%, 二者對游離氣體發(fā)現(xiàn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)

2.2 MSCT表現(xiàn) CT上31例見游離氣體(圖1-3), 19例為大量游離氣體, 于劍突下及前腹壁下見弧形氣體影, 7例中等量游離氣體, 表現(xiàn)為腹腔腸系膜根部及腸管周圍較多積氣, 5例為少量積氣, 表現(xiàn)為小腸腸管周圍少許氣泡影。氣體主要分布于前腹壁下(n=19)、肝周(n=15)、腸系膜內(nèi)(n=26)、腸管周圍(n=29)、腹膜后(n=3)、盆腔(n=5)。

31例腸管周圍均見不同程度的滲出改變, 表現(xiàn)為周圍脂肪間隙模糊、密度增高, 其中腸管周圍膿腫形成4例。28例患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)少量積液, 15例盆腔內(nèi)少量積液。25例患者管壁不同程度的增厚, 腸管厚度約0.6~2.6 cm, 伴有腸梗阻17例, 表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張積氣積液, 見多發(fā)液氣平面。4例患者行增強(qiáng)掃描, 均見腸壁明顯不均勻強(qiáng)化, 腸管周圍脂肪間隙模糊, 2例腸壁見缺血壞死。

31例見游離氣體, CT診斷小腸穿孔21例, 位于空腸6例, 回腸10例, 5例定位困難；結(jié)直腸穿孔10例, 升結(jié)腸4例, 降結(jié)腸1例, 乙狀結(jié)腸2例, 直腸3例, CT均能正確定位, CT定位正確率達(dá)83.9%(26/31)。

2.3 病因診斷及漏診及誤診分析 術(shù)前CT正確診斷31例, 診斷正確率為88.6%(31/35), 4例術(shù)前漏診, 漏診率為11.4%(4/35), 主要由于腹腔內(nèi)未見明確游離氣體, 其中小腸穿孔3例, 分別為嵌頓性股疝、腸炎及閉孔疝所致穿孔各1例,結(jié)腸癌穿孔1例, 術(shù)前均漏診。病因診斷方面, 術(shù)前正確診斷29例, 診斷正確率達(dá)82. 9%(29/35), 6例誤診, 其中包括小腸憩室炎2例, 腸炎1例, 小腸腺癌1例, 結(jié)腸癌2例(圖4)。

2.4 手術(shù)病理結(jié)果 35例患者均于CT掃描結(jié)束后3天內(nèi)行手術(shù)治療。35例中, 小腸穿孔24例, 空腸9例, 回腸15例,病因方面, 閉孔疝2例、嵌頓性股疝3例、異物所致腸梗阻2例, 腸炎10例, 憩室炎2例, 腸扭轉(zhuǎn)2例, 腸癌1例, 病因未明2例。結(jié)直腸穿孔11例, 升結(jié)腸4例, 降結(jié)腸1例, 乙狀結(jié)腸3例, 直腸3例。病因方面, 腸癌6例, 憩室炎2例,糞石性腸梗阻1例, 腸炎2例。

3 討論

非創(chuàng)傷性下消化道穿孔臨床上相對少見, 穿孔的原因多種多樣, 包括炎癥性腸病、缺血壞死、憩室炎、異物、腫瘤、腸梗阻、閉袢性腸梗阻及自發(fā)性穿孔等［1］。與創(chuàng)傷性下消化道穿孔相比, 非創(chuàng)傷性下消化道穿孔病史常較隱匿, 病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多種多樣, 此外下消化道穿孔腸壁穿孔通常較小, 破口易阻塞, 導(dǎo)致腹腔內(nèi)游離氣體較少或缺如, 并且腹膜刺激癥狀并不顯著［4］。因此, 術(shù)前診斷通常比較困難, 容易導(dǎo)致誤診、漏診, 常使患者不能得到及時(shí)有效的治療, 嚴(yán)重者危及患者生命, 因此早期正確診斷對非創(chuàng)傷性下消化道穿孔意義重大［1,2］。

立位X線腹平片是急腹癥患者最常用、最基本的診斷方法。但由于下消化道穿孔后游離氣體較少, 因此, 下消化道穿孔后膈下游離氣體的發(fā)生率通常比較低。Tan等報(bào)道了47例小腸穿孔患者, 僅23.4%見游離氣體［1］。趙國芳等報(bào)道了57例消化道穿孔患者(包括闌尾炎穿孔35例), 其中24.1%的患者立位X線平片見游離氣體［5］。本組35例中, 54.3%患者出現(xiàn)游離氣體, 高于既往文獻(xiàn)。分析原因, 可能與本組不包括闌尾炎穿孔患者, 闌尾炎穿孔后游離氣體均較少或缺如。此外, X線腹平片對下消化道穿孔的部位、病因等方面價(jià)值有限。而MSCT的不斷發(fā)展, 時(shí)間及空間分辨力大大提高, 采集的數(shù)據(jù)能夠達(dá)到各向同性；此外, MSCT具有多種后處理功能, 能直觀多方位清晰地顯示病變的細(xì)節(jié), 能更敏感地發(fā)現(xiàn)游離氣體的存在及分布, 且能發(fā)現(xiàn)穿孔部位、病因等情況［2,4~8］。

下消化道穿孔具有特征性的CT直接征象及間接征象。直接征象包括腸壁的不連續(xù)、腸腔內(nèi)氣體或內(nèi)容物外漏, 間接征象有腸管周圍炎癥滲出、腹水、穿孔周圍腸壁增厚等［2,4-8］。腸壁不連續(xù)特異度高, 一旦顯示即提示小腸穿孔, 但其發(fā)生率低, 本組腸壁不連續(xù)均不能很好的顯示, 分析原因, 可能與破口較小, 破口被糞石及內(nèi)容物阻塞、患者大部分為平掃CT,不能很好的顯示腸壁等有關(guān)［2,5］。游離氣體是消化道穿孔的最常見、最重要的征象, 其發(fā)生率在50%-100%之間［4-8］。游離氣體的量決定了X線平片及CT診斷的敏感性, 既往研究報(bào)道約10%的下消化道穿孔患者CT上未見游離氣體［5］, 本組患者11.4%患者未見游離氣體, 與既往報(bào)道基本一致。本組88.6%患者M(jìn)SCT上見游離氣體, 其診斷下消化道穿的發(fā)生率方面明顯高于X線腹平片, 二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再結(jié)合腸管周圍炎癥滲出, 積液的部位等穿孔的間接征象, MSCT判斷穿孔部位的正確率達(dá)83.9%(26/31), 5例患者術(shù)前不能正確定位, 主要是由于腸管周圍的炎癥滲出不明顯。本組術(shù)前MSCT正確診斷小腸穿孔31例, 診斷正確率為88.6%, 4例漏診, 包括小腸嵌頓性股疝、腸炎及閉孔疝各1例,結(jié)腸癌穿孔1例, 由于腹腔內(nèi)未見明確游離氣體, 術(shù)前MSCT均診斷為炎癥, 分析原因, 可能與穿孔破空?。?,4~8］。因此,臨床上高度懷疑腸穿孔時(shí), 通過穿孔腸壁周圍滲出及腹水等間接征象, 應(yīng)提示下消化道穿孔的可能。病因診斷方面, 術(shù)前正確診斷29例, 診斷正確率達(dá)82. 9%(29/35), 6例誤診, 其中包括小腸憩室炎2例, 腸炎1例, 小腸腺癌1例, 結(jié)腸癌2例, 其中小腸憩室炎2例, MSCT上均明顯特征性表現(xiàn), 此外由于對其認(rèn)識(shí)不足, 均大致誤診, 腸癌3例誤診為腸炎, 由于腸壁增厚不顯著, 而腸管周圍炎癥滲出明顯, 術(shù)前均誤診為腸炎所致穿孔。因此, 臨床上突發(fā)的腹痛患者, 即使腹部未見游離氣體, 但結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及CT上周圍炎癥滲出明顯等, 因懷疑下消化道穿孔的可能。

總之, 下消化道穿孔臨床上相對常見, MSCT對于非創(chuàng)傷性下消化道穿孔的診斷方面具有較大的準(zhǔn)確性, 明顯優(yōu)于立位X線腹平片。此外, MSCT對小腸穿孔的部位、原因方面亦有具有較大的價(jià)值, 是臨床上懷疑非創(chuàng)傷性下消化道穿孔患者的首選影像學(xué)檢查方法, 有利于患者早期診斷及及時(shí)治療。

圖1

克羅恩病并穿孔, 橫斷面平掃CT示回腸腸壁稍增厚,腸管周圍脂肪間隙明顯模糊, 密度增高(箭), 腸管周圍見少許游離氣體(箭頭)。

圖2

嵌頓性股疝并穿孔, 橫斷面平掃CT示左側(cè)腹股溝區(qū)間疝出回腸, 腸壁稍增厚, 腸管周圍脂肪間隙明顯模糊, 密度增高(箭), 腸管周圍見少許游離氣體(箭頭)。

圖3

降結(jié)腸憩室炎并穿孔, 橫斷面平掃CT示降結(jié)腸腸壁稍增厚, 腸壁見多發(fā)小憩室, 腸管周圍脂肪間隙明顯模糊, 密度增高(箭), 腸管周圍見少許游離氣體(箭頭)。

圖4

直腸癌并穿孔, 橫斷面平掃CT示直腸腸壁稍增厚, 腸管周圍脂肪間隙明顯模糊, 密度增高(箭)。

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Diagnosis values of multi-slice CT in non-traumatic lower gastrointestinal tract perforation

Objective To evaluate the diagnose value of multi-slice CT(MSCT) in non-traumatic small lower gastrointestinal tract perforation.Materials and Methods The CT imaging findings of 35 patients with lower gastrointestinal tract perforation were reviewed retrospectively. Results In the 35 patients, plain abdominal radiographs depicted free air in 54.3% of patients (19/35) and MSCT depicted free air in 88.6% (31/35) of patients. Statistically significant differences were detected between them (P=0.04).The sites of perforation were correctly preoperative diagnosed in 83.9% (26/31) of the patients on CT imaging.And the cause of perforation were correctly preoperative diagnosed in 82.9% (29/35) of the patients. Conclusion CT is useful in the diagnose of nontraumatic lower gastrointestinal tract perforation.

Lower gastrointestinal tract perforation; pneumoperitoneum; Tomography; X-ray computed

426100 湖南省永州市祁陽縣人民醫(yī)院放射科