黃綺云 黃建洲 池霖生 馬文敏 冼卓杰

廣東省佛山市婦幼保健院生殖中心，廣東佛山 528000

由于卵母細(xì)胞及精子方面的原因，可以導(dǎo)致體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的卵母細(xì)胞完全不受精或低受精等情況發(fā)生，文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率可達(dá)10%～25%[1]。近年來，卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）技術(shù)的發(fā)展，使得非男性因素導(dǎo)致上述IVF-ET失敗患者有了再次受精的機(jī)會(huì)[2]。但對(duì)何時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救ICSI仍存在一定爭議，本研究觀察了早期補(bǔ)救ICSI與晚期補(bǔ)救ICSI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年2月～2013年2月收治88例非男性因素不孕患者，不孕因素主要包括輸卵管、免疫、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等因素，上述患者進(jìn)行常規(guī)IVF-ET失敗并自愿進(jìn)行補(bǔ)救ICSI，將88例患者隨機(jī)分為早期補(bǔ)救組與晚期補(bǔ)救組，早期補(bǔ)救組44例，平均年齡（30.1±5.6）歲，不孕年限（5.7±4.1）年，晚期補(bǔ)救組 44例，平均年齡（31.2±6.3）歲，不孕年限（6.1±4.8）年。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，并經(jīng)患者簽署知情同意書。早期補(bǔ)救組共44個(gè)周期，晚期補(bǔ)救組共44個(gè)周期，兩組患者在女方年齡、不孕時(shí)間、平均每周期獲卵數(shù)等方面無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 在本生殖中心接受IVF患者采用常規(guī)方案促排卵，采用陰道超聲檢測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)超生檢查發(fā)現(xiàn)卵巢存在2個(gè)以上直徑18mm以上的卵泡或者3個(gè)直徑在17mm以上的卵泡時(shí)，給予患者5000～10 000IU的HCG注射。34～36h后采用17G取卵針在陰道超聲探頭下取卵，取卵壓力為110mm Hg。

1.2.2 精子準(zhǔn)備 采用常規(guī)方法處理精子：用上游離心法進(jìn)行離心后，最終受精液中精子的密度應(yīng)達(dá)到（5～10）×109/mL。

1.2.3 補(bǔ)救ICSI 采用常規(guī)IVF后3h加入精子，在精卵結(jié)合后6h將卵周顆粒細(xì)胞清除。早期補(bǔ)救組在常規(guī)受精后4～6h進(jìn)行觀察，晚期補(bǔ)救組在常規(guī)受精后16～18h進(jìn)行觀察，若所有卵母細(xì)胞均未出現(xiàn)第二極體則判斷為未受精，若出現(xiàn)第二極體的卵母細(xì)胞占所有成熟卵母細(xì)胞20%以上時(shí)判斷為低受精，征求上述患者意見是否同意進(jìn)行補(bǔ)救ICSI。顯微注射后選擇發(fā)育正常的受精卵進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)至D2或D3期時(shí)挑選優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行宮腔內(nèi)移植，將其他胚胎進(jìn)行冷凍保存。所有患者在采卵當(dāng)天即開始進(jìn)行黃體酮注射，植入宮腔14d后檢測血β-HCG，若β-HCG＞5.3IU/L則判斷為生化妊娠，植入宮腔28d后采用超生檢查孕囊及胎心搏動(dòng)，若存在則判斷為臨床妊娠[3]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與妊娠率等指標(biāo)。受精率=受精卵數(shù)/補(bǔ)救ICSI卵數(shù)×100%，卵裂率=卵裂細(xì)胞數(shù)/受精卵數(shù)×100%，可移植胚胎率=可移植胚胎數(shù)/卵裂細(xì)胞數(shù)×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂細(xì)胞數(shù)×100%，妊娠率=妊娠例數(shù)/周期數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與妊娠率等計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，對(duì)周期數(shù)、女性年齡、不孕年限、平均獲卵數(shù)等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較

兩組患者的周期數(shù)、女性年齡、不孕年限、平均獲卵數(shù)無顯著差異（P＞0.05）。具體見表1。

表1 早期補(bǔ)救組與晚期補(bǔ)救組一般情況的比較（± s）

表1 早期補(bǔ)救組與晚期補(bǔ)救組一般情況的比較（± s）

組別 周期數(shù) 年齡（歲） 不孕年限（年） 平均獲卵數(shù)（個(gè)）早期補(bǔ)救組 44 30.1±5.6 5.7±4.1 8.2±5.9晚期補(bǔ)救組 44 31.2±6.3 6.1±4.8 8.7±6.1 t 0.8656 0.4203 0.3908 P 0.3891 0.6753 0.6969

2.2 兩組患者正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與妊娠率的比較

早期補(bǔ)救組完全不受精16例，部分不受精28例，補(bǔ)救ICSI成熟卵數(shù)420個(gè)；晚期補(bǔ)救組完全不受精18例，部分不受精26例，補(bǔ)救ICSI成熟卵數(shù)440個(gè)。早期補(bǔ)救組正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與妊娠率均顯著高于晚期補(bǔ)救組（P＜0.05）。具體見表2。

表2 早期補(bǔ)救組與晚期補(bǔ)救組妊娠結(jié)局的比較[%（n/n）]

3 討論

由于精子和卵子本身缺陷、精卵融合障礙、卵母細(xì)胞激活缺陷、不合適的激素環(huán)境、卵母細(xì)胞胞質(zhì)胞核發(fā)育不同步、遺傳物質(zhì)異常等原因，導(dǎo)致卵母細(xì)胞及精子成熟、精子獲能、精子透明帶結(jié)合、精卵融合、卵細(xì)胞激活等受精過程任一環(huán)節(jié)異常，均可引起受精失敗。文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)IVF受精率為60%～70%，而完全不受精或低受精率可達(dá)10%～20%[5]。

有學(xué)者建議采用補(bǔ)救ICSI的方法挽救受精失敗的卵母細(xì)胞，從而避免取消周期。但由于補(bǔ)救ICSI受精率及臨床妊娠率均較低，因此限制了其在國內(nèi)生殖中心的廣泛開展。鄒廉[6]認(rèn)為造成補(bǔ)救ICSI受精率、妊娠率、出生率較低的原因主要包括兩個(gè)原因：（1）卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)可造成卵子染色體異常，而其異常幾率與體外培養(yǎng)時(shí)間成正相關(guān)，而卵子染色體異?？芍苯訉?dǎo)致胚胎發(fā)育潛能異常；（2）補(bǔ)救ICSI受精成功的卵裂之后，從而造成與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，不利于胚胎著床[7]。根據(jù)實(shí)施補(bǔ)救ICSI時(shí)間不同，補(bǔ)救ICSI可分為早期補(bǔ)救ICSI與晚期補(bǔ)救ICSI。目前大多數(shù)生殖中心采用常規(guī)IVF不受精后18～22h進(jìn)行晚期補(bǔ)救ICSI，其受精率可達(dá)20%～60%。盡管如此，晚期補(bǔ)救ICSI的卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率均較低。朱麗霞[8]報(bào)道，采用晚期補(bǔ)救ICSI正常受精率達(dá)到72.3%，但卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率僅為86.2%、21.3%、2.9%。本研究結(jié)果與其一致，晚期補(bǔ)救組正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與妊娠率分別為46.1%、82.8%、32.1%、23.8%、6.8%。導(dǎo)致晚期補(bǔ)救ICSI妊娠率較低的主要原因?yàn)槁涯讣?xì)胞異常，優(yōu)于卵母細(xì)胞未受精且在體外環(huán)境培養(yǎng)時(shí)間較長，導(dǎo)致核質(zhì)過度成熟，引起遺傳物質(zhì)異常。因此，盡管精子可以通過晚期補(bǔ)救ICSI進(jìn)入卵母細(xì)胞，但胚胎發(fā)育異常，從而導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)胚胎率降低及流產(chǎn)。因此，有學(xué)者建議在IVF周期6～12h進(jìn)行早期補(bǔ)救ICSI[9]。王美仙[10]比較了6～8h補(bǔ)救ICSI、8～12h補(bǔ)救ICSI、22h補(bǔ)救ICSI的治療結(jié)局，結(jié)果表明6～8h補(bǔ)救ICSI、8～12h補(bǔ)救ICSI的受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率均顯著高于22h補(bǔ)救ICSI，而6～8h補(bǔ)救ICSI與8～12h補(bǔ)救ICSI并無顯著差異。本研究結(jié)果顯示，早期補(bǔ)救ICSI的正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率與妊娠率分別為53.4%、93.8%、46.9%、38.5%、31.8%，顯著高于晚期補(bǔ)救ICSI。除了早期進(jìn)入卵母細(xì)胞可以降低其異常的風(fēng)險(xiǎn)，早期補(bǔ)救ICSI還能夠與最佳子宮內(nèi)膜種植窗口同步，從而提高妊娠率。早期補(bǔ)救ICSI的關(guān)鍵在于判斷IVF受精情況并在最佳的受精時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)救ICSI。盡管如此，早期補(bǔ)救ICSI存在一定風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，常規(guī)IVF后，22%的卵在2～3h后排出第二極體，66%卵在3～4h排出，10%的卵在受精6h后出現(xiàn)延遲排出第二極體的現(xiàn)象，因此在IVF6h未排出第二極體并進(jìn)行早期補(bǔ)救可能導(dǎo)致3PN的發(fā)生。嚴(yán)正杰[11]報(bào)道，6～8h補(bǔ)救ICSI與8～12h補(bǔ)救ICSI的3PN發(fā)生率分別為8.6%、5.0%。

綜上所述，對(duì)于常規(guī)IVF失敗后患者應(yīng)早期施行補(bǔ)救ICSI進(jìn)行再受精，能夠顯著改善常規(guī)IVF失敗患者的結(jié)局。

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