謝 弘

PDCA循環(huán)管理方法是一種廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Cheak）、處理（Acton）的過程，具有大環(huán)扣小環(huán)，螺旋式上升循環(huán)特點(diǎn)的管理過程。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展以及人民對(duì)健康的重視，為了縮短急救半徑，在最短的時(shí)間內(nèi)救助緊急情況的病人，給予生命更多的機(jī)會(huì)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員急救技能，具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月—2012年10月接受培訓(xùn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院7所，醫(yī)護(hù)人員450人，年齡23歲～51歲；?？埔陨蠈W(xué)歷306人，中專學(xué)歷144人；醫(yī)生285人，護(hù)士165人。將7所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組3所共217人，觀察組4所共233人，兩組人員在年齡、性別、學(xué)歷及人數(shù)上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 運(yùn)用PDCA管理辦法進(jìn)行培訓(xùn)。計(jì)劃階段：通過問卷調(diào)查，找出鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員最缺乏急救技能項(xiàng)目，通過魚骨圖找出存在問題的原因和影響因素，針對(duì)主要因素選定培訓(xùn)內(nèi)容和制定培訓(xùn)計(jì)劃。實(shí)施階段：根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)，選定由有師資資格的醫(yī)護(hù)人員定期帶模擬人、除顫監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器等教學(xué)工具到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院長組織人員到指定地點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，首先進(jìn)行多媒體理論性授課，然后由老師分解動(dòng)作，操作示范。檢查階段：培訓(xùn)后讓學(xué)員進(jìn)行提問和操作訓(xùn)練，經(jīng)一定時(shí)間練習(xí)后，對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行考核，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，根據(jù)考核成績判斷培訓(xùn)效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。處理階段：根據(jù)考核成績，對(duì)普遍存在的問題進(jìn)行分析，對(duì)不適宜的培訓(xùn)方法進(jìn)行改進(jìn)，并進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)的培訓(xùn)。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)培訓(xùn)方法進(jìn)行與觀察組相同的3項(xiàng)急救技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)后給予一定的時(shí)間練習(xí)，然后進(jìn)行考核，記錄成績。

1.3 培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇具體培訓(xùn)考核指標(biāo)參照2010年心肺復(fù)蘇指南、除顫術(shù)的操作和呼吸囊的使用參照《急診醫(yī)學(xué)》和廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳《55項(xiàng)臨床操作技能》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3.2 考核評(píng)分 成績分為4個(gè)等級(jí)，滿分為10分，按考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核，掌握為9.0分以上；基本掌握為8.0分～8.9分；部分掌握為6.0分～7.9分；未掌握為6.0分以下。掌握為優(yōu)秀；基本掌握表示流程完成，沒有原則上的錯(cuò)誤；部分掌握指整個(gè)流程完成，但存在一些不規(guī)范動(dòng)作，如某個(gè)周期某次按壓深度或頻率不夠、觸摸頸動(dòng)脈時(shí)動(dòng)作欠正確，人工呼吸漏氣，打開氣道方法不正確等。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救技能培訓(xùn)效果比較（見表1）

表1 兩組急救技能培訓(xùn)效果比較人（%）

表1顯示，3項(xiàng)急救技能掌握率，除顫術(shù)最低，觀察組的有效率（掌握＋基本掌握＋部分掌握）也只有78.1%，主要的原因是大部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員接觸除顫儀使用比較少；7所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院除顫儀的配備均在2009年以后，沒有接受正規(guī)的使用培訓(xùn)；部分醫(yī)生由于對(duì)心電圖的識(shí)別存在缺陷，因此不敢使用；其中3所醫(yī)院的除顫儀不放在急診科或病房，而是放在B超室或倉庫，影響醫(yī)護(hù)人員的練習(xí)。呼吸囊使用和心肺復(fù)蘇有效率均達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

2.2 培訓(xùn)后兩組學(xué)員對(duì)培訓(xùn)方法及效果滿意情況（見表2）

表2 兩組人員對(duì)急救技能培訓(xùn)效果滿意度 人（%）

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的急救體系在不斷完善，從20世紀(jì)80年代起我國就十分重視公眾急救技能的培訓(xùn)，而且取得了顯著成效［1］，但目前從事鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的大部分醫(yī)務(wù)人員，都是從醫(yī)學(xué)院校或中專衛(wèi)校畢業(yè)后，直接進(jìn)入醫(yī)院工作，經(jīng)歷大搶救較少，經(jīng)驗(yàn)不足，大多數(shù)沒有接受過系統(tǒng)的急救技能培訓(xùn)及急救知識(shí)的更新，急救技能掌握不全面或老化；由于危重病人增多，院前急救前移［2］，很多危重病人急救方法前移至基層衛(wèi)生院或事故現(xiàn)場(chǎng)［3］，需早期采取有效的治療手段。因此，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員急救水平要求越來越高。為進(jìn)一步完善急救網(wǎng)絡(luò)快速反應(yīng)機(jī)制，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，提高危重病人搶救成功率具有重要的意義。

我院急救中心從2007年起，就開始把公眾急救技能培訓(xùn)任務(wù)納入日常工作中，除完成繁重的院前急救工作外，有相當(dāng)一半的工作量是在下一級(jí)醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院危重病人的搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)工作，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院急救技能水平比較了解，所以從2009年起我們把培訓(xùn)的重點(diǎn)工作放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員急救知識(shí)與急救技能培訓(xùn)上。以往的教學(xué)模式收效甚小，不同的教學(xué)與培訓(xùn)方法，使學(xué)員對(duì)急救技能的掌握效果有明顯的差異，雖然培訓(xùn)從2007年開始，方法為請(qǐng)進(jìn)來和送下去，比如開展各種培訓(xùn)班、多媒體授課、操作示范等，但效果欠佳。通過分析，由于以往的培訓(xùn)方式理論授課和操作訓(xùn)練單一進(jìn)行的局限性，不利于急救意識(shí)的建立和應(yīng)急能力的培訓(xùn)，學(xué)員的綜合急救技能不能得到很好的鍛煉；另一方面，急救技能的有效保持力會(huì)隨時(shí)間的推移而下降，在沒有強(qiáng)化的條件下，即使醫(yī)生的急救技能也將在培訓(xùn)后6個(gè)月～12個(gè)月減退［4］，還有資料顯示，對(duì)接受心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的人員在受訓(xùn)后6個(gè)月～9個(gè)月，對(duì)其進(jìn)行復(fù)試，結(jié)果只有14%的受試者能夠?qū)嵤┬姆螐?fù)蘇，因此急救技能的掌握需要多次循環(huán)，反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)即PDCA管理。

自2010年以來，采用PDCA管理辦法，依據(jù)查檢表分析得出結(jié)論，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員最需要的3項(xiàng)急救技能作為第1階段的培訓(xùn)內(nèi)容，并針對(duì)不同的人群制定培訓(xùn)計(jì)劃，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容和計(jì)劃；根據(jù)計(jì)劃，由具有師資資格的人員定期進(jìn)行培訓(xùn)、示范，然后讓學(xué)員進(jìn)行練習(xí)、提問，經(jīng)一定時(shí)間練習(xí)后，進(jìn)行考核，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。對(duì)每個(gè)人的考核進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的問題進(jìn)行示教和訓(xùn)練，對(duì)一些共性的問題再次進(jìn)行集體再次示范和講解，并根據(jù)考核情況，總結(jié)每次培訓(xùn)效果，對(duì)不適宜的培訓(xùn)方式，如培訓(xùn)老師的動(dòng)作、語言速度、教學(xué)工具等進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)的培訓(xùn)。大部分學(xué)員經(jīng)過一次培訓(xùn)后，心肺復(fù)蘇考核成績達(dá)到優(yōu)良，所有人員經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，在第2次的提問或考核中成績能夠保持。

應(yīng)用PDCA管理方法進(jìn)行培訓(xùn)，改變以前的一次性填鴨式培訓(xùn)，按照循環(huán)的4個(gè)階段周而復(fù)始的螺旋上升，每運(yùn)轉(zhuǎn)1次就前進(jìn)一步，上升到新的高度后又有新的目標(biāo)和內(nèi)容，如除顫技術(shù)的培訓(xùn)，雖然第1循環(huán)的培訓(xùn)效果不太滿意，經(jīng)過2個(gè)循環(huán)的培訓(xùn)，學(xué)員掌握率有了明顯的提高，這樣有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救技能的掌握和保持并用于臨床病人搶救中，對(duì)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員急救水平有重要的意義。PDCA管理培訓(xùn)方法，對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)老師都適用，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員急救知識(shí)、急救技能的掌握、保持和更新更有效的同時(shí)，對(duì)急救技能培訓(xùn)老師也是一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，讓我們?cè)诿看闻嘤?xùn)中不斷地去學(xué)習(xí)、改進(jìn)并得到提高。

［1］ 蒲曉煜，馬靜，席淑華.國內(nèi)外公眾院前急救培訓(xùn)現(xiàn)狀及我國院前急救培訓(xùn)展望［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（48）：39－40.

［2］ 廖全全，張文武，姚似鴻，等.社區(qū)護(hù)理人員對(duì)急救技能培訓(xùn)的需求［J］.中國護(hù)理管理，2008，1（8）：33－35.

［3］ 安黔洪，沈應(yīng)杰.急救方法前移在急性重度有機(jī)磷中毒中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（4）：456－458.

［4］ 蒲曉煜，席淑華.社區(qū)服務(wù)人員院前急救知識(shí)和技能的調(diào)查及干預(yù)對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（78）：35－37.