劉建恒，毛克亞，毛克政，孫 永，周 亮，劉鄭生

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是由于椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變、骨贅形成壓迫脊髓引起的脊髓功能障礙。核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷脊髓型頸椎病一項(xiàng)十分重要的臨床檢查。MRI不僅僅可反映頸椎椎管狹窄的程度，還可以反映受壓脊髓的髓內(nèi)變化[1]。脊髓髓內(nèi)損傷時(shí)，MRI T2加權(quán)像信號強(qiáng)度增強(qiáng)，T1加權(quán)像信號強(qiáng)度減弱。這些變化可反映不同程度的髓內(nèi)損傷。臨床上在脊髓型頸椎病患者中我們經(jīng)?？梢钥吹郊顾鑳?nèi)高信號(increased signal intensity，ISI)。然而，髓內(nèi)高信號對于病人預(yù)后的意義及反映受累部位脊髓病理變化程度仍具有爭議。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，在影像上我們可觀察到兩種不同類型的頸椎髓內(nèi)高信號：輕亮度信號(信號模糊)和高亮度信號(信號高亮)。本研究探討脊髓型頸椎病患者術(shù)前不同程度的髓內(nèi)高信號是否可以反映病人的臨床癥狀嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后。

資料與方法

1 一般資料 2005年9月-2009年6月我院骨科病區(qū)140例脊髓型頸椎病患者。術(shù)后隨訪超過12月的116例納入此次研究。其中男性77例，女性39例；年齡37~79歲，平均62.0歲。病程1~228個(gè)月，平均20個(gè)月。臨床表現(xiàn)為慢性頸痛、僵硬感，兩手握力減退，上肢有麻木感，行走時(shí)有踩棉花感及肌張力增高等典型的CSM癥狀和體征。影像學(xué)上表現(xiàn)為椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成或椎體不穩(wěn)，受累間盤突出及間隙狹窄等。納入研究的病例中，頸椎管狹窄44例，后縱韌帶骨化20例，頸椎間盤突出36例，黃韌帶骨化16例。嚴(yán)重頸椎外傷病史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、慢性炎癥及其他脊柱疾病不列入此次研究。納入研究的病人均需進(jìn)行頸椎后路椎板減壓手術(shù)。

2 影像學(xué)檢查 術(shù)前所有病人進(jìn)行高分辨率MRI檢查(1.5-T，Sigama)。自旋回波序列采集頸椎矢狀位T1加權(quán)像，快速的自旋回波序列采集頸椎矢狀位T2加權(quán)像。圖像切面寬度是4 mm，采集矩陣512×256。T1加權(quán)像序列重復(fù)時(shí)間(TR) 400 ms，回波時(shí)間(TE)11 ms。T2加權(quán)像TR為4 000 ms，TE 為 126 ms。

3 MRI信號分級及評價(jià)指標(biāo) 在MRI T2加權(quán)像的矢狀位，脊髓最窄節(jié)段的信號強(qiáng)度分3等級：0級，1級，2級。0級：無脊髓高信號；1級：輕度脊髓高信號(信號模糊)；2級：高強(qiáng)度脊髓高信號(信號發(fā)亮)(圖1)。實(shí)際分級中，與腦脊液信號強(qiáng)度近似的被評定為3級。采用日本矯形外科學(xué)會 (Japanese Orthopaedic Association，JOA)制定的脊髓功能評分標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)術(shù)前病情嚴(yán)重程度及術(shù)后改善情況。

術(shù)后改善率(recovery rate，RR) = [術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分] / [17-術(shù)前JOA評分]×100%。

術(shù)后改善率越高，病人癥狀改善越好，術(shù)后改善率100%時(shí)為最佳。對年齡、病程、術(shù)前JOA評分、術(shù)后JOA評分、術(shù)后改善率、術(shù)前核磁共振(MRI)上的T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 術(shù)前術(shù)后對所有患者發(fā)放日本矯形學(xué)會(JOA)制定的脊髓功能評分表，進(jìn)行脊髓功能評分，并計(jì)算術(shù)后改善率。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組數(shù)據(jù)采用-x±s表示，術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)分析采用成組設(shè)計(jì)定量資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 頸椎MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號的分級：0級：未出現(xiàn)脊髓高信號；1級：輕度高信號(信號模糊)；2級：高亮度信號(信號高亮)Fig.1 ISI classification on T2-weighted MRI: grade 0 with no ISI,grade 1 with light (obscure) ISI, grade 2 with intense (bright) ISI

表1 T2像無高信號和有高信號兩組的臨床特征和術(shù)后改善情況Tab.1 Clinical features and surgical outcomes of CSM patients with or without ISI

表2 T2像高信號的各組病人臨床特征和術(shù)后改善情況Tab.2 Clinical features and surgical outcomes in different groups of CSM patients with ISI

結(jié) 果

1 一般情況 術(shù)前所有患者JOA評分均值為9.5，術(shù)后隨訪1年JOA評分均值是13.5，隨訪的最后時(shí)間2012年6月，隨訪最后的JOA評分均值是12.2，術(shù)后改善率46.2%。隨訪時(shí)間12~86個(gè)月，平均45個(gè)月。所有患者均未進(jìn)行再次手術(shù)。

2 MRI信號分級及評價(jià) 在納入研究的病例中，76例MRI T2像出現(xiàn)脊髓高信號。與未出現(xiàn)高信號的病人相比，T2像出現(xiàn)脊髓高信號的病人年齡較大、病程較長、術(shù)后的JOA評分較低、術(shù)后改善率也低(見表1)。

3 各組術(shù)后改善比較 根據(jù)術(shù)前MRI信號強(qiáng)度分組，0級40例，1級47例，2級29例。級別越低，患者平均年齡越低。級別越高，病程越長，術(shù)前JOA評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2級患者術(shù)后JOA評分最低。隨著級別的上升，改善率明顯下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

討 論

髓內(nèi)高信號對CSM預(yù)后的影響目前存在不同的意見。目前國內(nèi)外對髓內(nèi)高信號與預(yù)后之間關(guān)系的研究很多。與未出現(xiàn)髓內(nèi)高信號的患者相比，髓內(nèi)高信號患者癥狀較重，其病理表現(xiàn)為脊髓水腫、脫髓鞘改變[2]。髓內(nèi)T2加權(quán)高信號和病程明顯影響手術(shù)效果，外科預(yù)后較差[1,3-8]。但同時(shí)還有一些研究認(rèn)為髓內(nèi)高信號與脊髓的病變嚴(yán)重程度、手術(shù)效果及術(shù)后預(yù)后無相關(guān)性，是一種可逆性變化[9-11]。其中大部分研究提到了T2加權(quán)像出現(xiàn)高信號，T1加權(quán)像出現(xiàn)同等或稍低信號，但是對于不同強(qiáng)度的高信號與脊髓型頸椎病的臨床癥狀及預(yù)后之間的關(guān)系報(bào)道較少。Mehalic等在1990年把T2像脊髓高信號進(jìn)行0級到4級分級[3]，Shen等回顧性分析了64例手術(shù)治療的CSM患者，將患者分為脊髓中央灰質(zhì)區(qū)高信號、灰質(zhì)區(qū)+白質(zhì)區(qū)高信號、無高信號3組[12]。本次臨床研究中，我們將脊髓最窄節(jié)段的信號強(qiáng)度分3等級。實(shí)際分級中，與腦脊液的信號強(qiáng)度近似的評定為3級。這種分級方法看似主觀性很強(qiáng)，但在實(shí)際研究中兩個(gè)觀察者分級結(jié)果基本一致。

本組76例病人術(shù)前MRI出現(xiàn)髓內(nèi)高信號，其中1級47例，2級29例。術(shù)前髓內(nèi)高信號的分級結(jié)果與臨床癥狀和外科預(yù)后一致。髓內(nèi)高信號患者年齡偏大，病程長，術(shù)后改善率不佳。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)高信號分級越高，病人的平均年齡越高，病程越長，術(shù)后JOA評分越低以及術(shù)后改善率越差。分級最高的患者病程最長，術(shù)后預(yù)后最差。這證實(shí)髓內(nèi)的信號強(qiáng)度與臨床癥狀及預(yù)后有一定相關(guān)性。信號強(qiáng)度越高，分級越高，表明脊髓受壓越重，其臨床上JOA評分越低，臨床癥狀也就越重。這種情況可能是以下原因：頸髓主要血供來自頸髓前動脈和相應(yīng)溝動脈，退變等原因所致的頸椎間盤髓核、椎體后緣增生骨贅、增生肥厚或鈣化的后縱韌帶等，一方面壓迫頸髓造成損傷，另一方面通過壓迫頸髓前動脈或者溝動脈，使頸脊髓缺血、缺氧而受損傷。脊髓水腫之后發(fā)生的脊髓軟化和囊性壞死等病理改變與多種因素有關(guān)[13]。

綜上所述，MRI T2高信號與年齡、病程、術(shù)前JOA評分及術(shù)后JOA評分相關(guān)。MRI T2信號強(qiáng)度分級越高，患者術(shù)后改善率越差。T2高信號的信號強(qiáng)度分級方法可作為評價(jià)脊髓型頸椎病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。

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