魯曉春，朱 平，史 揚，劉宏偉，李 健，樊 瑾

解放軍總醫(yī)院 南樓心血管內(nèi)一科，北京 100853

中心靜脈導(dǎo)管是危重患者治療的重要手段，特別是對于刺激性藥物、血管活性藥物的應(yīng)用是必須的技術(shù)，置入的導(dǎo)管可長期應(yīng)用，還可直接測量中心靜脈壓[1-2]。但目前對于導(dǎo)管尖端最優(yōu)位置臨床中存在不同觀點[3]。對此本文觀察了南樓行中心靜脈置管的高齡重癥患者311例，對兩種不同導(dǎo)管尖端位置優(yōu)劣進行了比較，報告如下。

資料和方法

1 臨床資料 選擇我院南樓臨床部2007年9月-2012年3月所有接受床旁經(jīng)皮中心靜脈置管的高齡(＞75歲)危重患者。所有患者均采用Arrow 7F 20 cm導(dǎo)管，置管途徑為左或右鎖骨下或頸內(nèi)靜脈，置管深度由主要研究者操做時根據(jù)患者情況進行判斷。

2 分組方法 根據(jù)置管操作后胸片判斷導(dǎo)管尖端位置[4-5]，分為上腔靜脈組和右房水平組。以氣管分叉隆突水平為參考，導(dǎo)管尖端位于其上5 cm到氣管隆突水平，或?qū)Ч芗舛嗽跉夤苈⊥凰揭韵碌谟抑髦夤苡耙陨?，認為其尖端位于上腔靜脈上2/3，歸于上腔靜脈組；而導(dǎo)管尖端位于右主支氣管影以下的，認為在上腔靜脈下1/3或右房水平，歸于右房水平組。

3 觀察指標(biāo) 觀察入選患者一般情況(包括年齡、主要疾病等)、置管深度、臨床轉(zhuǎn)歸、主要置管相關(guān)并發(fā)癥(導(dǎo)管閉塞和血栓、感染、導(dǎo)管脫出、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎等)、帶管時間、導(dǎo)管撤出原因、超聲心動圖結(jié)果(主要觀察腔靜脈和右房內(nèi)血栓、贅生物)等。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)通過Stata10.0軟件包進行處理，計量資料以表示，采用雙側(cè)t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，對兩組導(dǎo)管并發(fā)癥采用Kaplan-Meier生存分析，兩組間比較采用Log-rank檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組基線臨床情況比較Tab.1 Basic clinical parameters of two groups(n, %)

表2 兩組導(dǎo)管置入深度比較Tab.2 Insertion depth (cm) of CVC in two groups(cm)

表3 兩組臨床結(jié)局和導(dǎo)管相關(guān)事件比較Tab.3 Clinical outcomes and catheter- related complications(n, %)

圖1 兩組間臨床終點的Kaplan–Meier生存分析Fig.1 Kaplan–Meier survival curves for clinical outcomes in two groups

結(jié) 果

1 一般情況比較 共入選高齡危重患者311例次，入選患者年齡很高，平均年齡達89.16±4.84(75~104)歲?；颊吆喜⒓膊≥^多，基本反映了高齡重癥患者主要臨床疾患特點。但兩組間一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。穿刺途徑，經(jīng)右鎖骨靜脈下206例次，左鎖骨下靜脈79例次，右頸內(nèi)靜脈21例次，左頸內(nèi)靜脈5例次。從構(gòu)成比看，各途徑上腔靜脈的比例有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=150.2，P＜0.001)，經(jīng)右鎖骨下途徑在上腔靜脈的比例低于其他途徑，見表2。

2 臨床結(jié)局及導(dǎo)管事件比較 所有患者均未發(fā)生心臟穿孔和心內(nèi)膜炎并發(fā)癥，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)右房血栓和贅生物。兩組間死亡率和無事件帶管比例間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在導(dǎo)管脫出比率上，上腔靜脈組發(fā)生率明顯高于置管更深組(P=0.019)，見表3。

3 生存分析 以死亡和主要導(dǎo)管事件為一級終點，分別以事件和一級終點對兩組導(dǎo)管情況進行Kaplan-Meier生存分析。兩組患者導(dǎo)管相關(guān)事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.304，P=0.254，HR=1.309，95%CI 0.825~2.095)。結(jié)合患者死亡的一級終點兩組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.299，P=0.262，HR=1.214，95%CI 0.870~1.696)。這表明在本研究的高齡重癥患者中，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥上腔靜脈的導(dǎo)管也并不低于右房水平，而且導(dǎo)管位置的不同并不影響患者預(yù)后。見圖1。

討 論

對于中心靜脈導(dǎo)管尖端最優(yōu)位置存在不同觀點，傳統(tǒng)觀點認為導(dǎo)管尖端應(yīng)該位于上腔靜脈，太淺或過深均可能增加并發(fā)癥的發(fā)生，但也有作者認為，導(dǎo)管置入深達右房臨床效果更好，特別是胃腸外營養(yǎng)和持續(xù)床旁血液凈化實施者支持這種觀點。國際血管通路網(wǎng)絡(luò)國家聯(lián)合會(National Association of Vascular Access Networks)共識和護理輸液聯(lián)合會(Infusion Nurses Society)指南均認為，中心靜脈導(dǎo)管尖端位于右房是錯誤位置；但歐洲代謝營養(yǎng)協(xié)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)的腸外應(yīng)用技術(shù)指南和國家腎臟基金會(National Kidney Foundation)的腎臟疾病預(yù)后倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)則明確指出，導(dǎo)管尖端應(yīng)該位于右房或下1/3上腔靜脈[3]。對于導(dǎo)管位置的爭議主要在于其并發(fā)癥，導(dǎo)管過深可能的重要并發(fā)癥包括：血栓和栓塞、心臟穿孔以及置入中的心律失常等[6]。

血栓是中心靜脈導(dǎo)管最為重要的并發(fā)癥之一。大量研究表明，引起靜脈導(dǎo)管血栓的主要因素包括：病人疾病狀況、血管壁損傷、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管材質(zhì)、應(yīng)用液體等，但是對于導(dǎo)管位置卻沒有明確的結(jié)論。支持上腔靜脈的學(xué)者認為，尖端位于右房，其活動度大，可能會加大損傷，并以早期Swan-Ganz有較高的血管和心房內(nèi)膜損傷率為證；而支持較深位置的學(xué)者認為，心房血流速度明顯小于腔靜脈，因而損傷減少[7]。在本研究患者中，血栓發(fā)生率9.32%，其中上腔靜脈組7.5%，右房水平組10.2%，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.601，P=0.438)，說明尖端位置并無明顯影響。

心臟穿孔是最為嚴重的并發(fā)癥，雖然罕見，但后果嚴重。右房壁薄，穿孔即發(fā)生心包填塞，這可能是對更深尖端位置的顧慮之一。我們的數(shù)據(jù)并沒有出現(xiàn)這類并發(fā)癥。通過文獻復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)這類并發(fā)癥主要出現(xiàn)于上世紀70-80年代，隨著導(dǎo)管材質(zhì)的改進，此類并發(fā)癥報道極少，本世紀的個案多為插入操作問題，與尖端位置無關(guān)[8]。

心律失常是導(dǎo)管置入過程中常見并發(fā)癥，主要原因是導(dǎo)管和導(dǎo)絲對局部的刺激，也與導(dǎo)管材質(zhì)有關(guān)，目前由導(dǎo)管材質(zhì)引起嚴重后果的罕見。

本研究結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端位置對患者生存并沒有影響。但在導(dǎo)管脫出方面，右房水平導(dǎo)管發(fā)生率更低。原因考慮為本院配發(fā)中心靜脈導(dǎo)管長度為20 cm，如果置入深度達不到20 cm，就需要采用臨時固定裝置，臨時固定裝置不如導(dǎo)管自身固定裝置牢固，容易脫出。如在操作前有其他長度導(dǎo)管供選擇，可能就不會存在這種差異。

從以上基于單中心的高齡重癥患者的回顧性分析，我們認為，在目前的中心靜脈導(dǎo)管較為成熟的時代，導(dǎo)管尖端位置對于導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和患者預(yù)后沒有明顯影響。當(dāng)然最終結(jié)論尚需大樣本研究的證實。

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