張?chǎng)?，史憲杰，?蕾，萬(wàn) 濤，陳明易，呂少誠(chéng)，徐明月，劉同友

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種常見(jiàn)的肝膽科重癥急腹癥，該病往往病程短而病理過(guò)程復(fù)雜，從壞死性胰腺炎到急性腸炎、菌血癥、多器官功能衰竭(multi-organic failure，MOF)甚至死亡，其發(fā)病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多、病死率高[1]。而大量的臨床實(shí)踐顯示，對(duì)部分SAP患者擇期行外科手術(shù)是有積極意義的治療[2]。本文回顧性分析我院肝膽外科收治SAP患者44例，其中手術(shù)治療34例，其余為非手術(shù)治療，報(bào)道如下。

資料和方法

1 臨床資料 2008年1月-2012年2月，我科收治的SAP患者44例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例APACHEⅡ評(píng)分＞8分，Bahhazar CT分級(jí)≥Ⅱ級(jí)[3]。按治療方法分為手術(shù)組與非手術(shù)組。兩組患者的特征差異除病因影響治療外并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比性較好。44例中，非膽源性胰腺炎32例，膽源性胰腺炎12例。酒精性(暴飲暴食后)31例(70.5%)；胰腺原發(fā)病3例(6.8%)，均為慢性胰腺炎急性發(fā)作；1例為外傷性胰腺炎。其中3例診斷為“SAP伴腹腔間隔室綜合征”。所有患者均有劇烈腹痛、輔助檢查見(jiàn)血淀粉酶異常，有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，尿淀粉酶異常，白細(xì)胞水平升高(WBC＞16×109)。所有患者計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查顯示胰腺體積增大，密度不均(見(jiàn)圖1A白箭頭所示)，周圍積液(見(jiàn)圖1B箭頭所示)，腹腔積液，膽源性者同時(shí)見(jiàn)膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石，或伴有膽囊增大或膽道擴(kuò)張(見(jiàn)圖1A黑箭頭所示)，其中4例伴胰周假性囊腫形成(見(jiàn)圖1C箭頭所示)。具體情況見(jiàn)表1。

圖1 重癥急性胰腺炎患者的CT圖像Fig. 1 CT image of SAP patients

2 非手術(shù)治療 1)禁食，胃腸減壓；2)靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療；3)抑制胰腺分泌(生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽或生長(zhǎng)抑素等)；4)抗生素，預(yù)防胰腺壞死合并感染，以喹諾酮類或亞胺培南為主，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)厭氧菌有療效的藥物，如甲硝唑等；5)減少胃酸分泌(奧美拉唑或泮托拉唑)，減少胰液分泌、預(yù)防治療應(yīng)激性消化道出血；6)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，減少機(jī)體消耗，改善負(fù)氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體修復(fù)能力；7)解痙止痛；8)改善微循環(huán)、保肝，如需要時(shí)行血濾治療等。

3 手術(shù)治療 1)剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術(shù)；2)經(jīng)皮腎鏡腹腔探查病灶清除術(shù)；3)腹腔膿腫引流術(shù)；4)膽道探查、T管引流術(shù)；5)腔鏡下胰周壞死組織清除引流術(shù)。

4 觀察指標(biāo) 兩組的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)或死亡)、總住院天數(shù)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間；手術(shù)組另觀察出血量、并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量及嚴(yán)重程度、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 資料采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以-x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；組間及組內(nèi)多組比較進(jìn)行方差分析，方差齊者采用均數(shù)t檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 以2012年2月為隨訪終點(diǎn)，手術(shù)組治愈率82.4%，非手術(shù)組治愈率70.0%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。數(shù)據(jù)可能與非手術(shù)組入組數(shù)較少有關(guān)。見(jiàn)表2。

2 兩組住院情況比較 兩組總住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)組住院時(shí)間減少，胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始較早，同時(shí)減少了住院總費(fèi)用。數(shù)據(jù)可能與非手術(shù)組入組數(shù)較少有關(guān)。見(jiàn)表3。

3 二次手術(shù)情況 行手術(shù)治療的患者中4例行第2次手術(shù)，其中2例第1次手術(shù)為“剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術(shù)”，2例第1次手術(shù)為“經(jīng)皮腎鏡腹腔探查病灶清除術(shù)”；第2次手術(shù)均為“剖腹探查：胰周壞死組織清除引流術(shù)”。本文中只記錄第1次手術(shù)數(shù)據(jù)。

表1 重癥急性胰腺炎患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about SAP patients

表2 重癥急性胰腺炎的治療方式與結(jié)果Tab. 2 Treatment modalities for SAP and their outcomes(n, %)

表3 重癥胰腺炎患者住院情況比較Tab. 3 Hospitalization data about SAP patients(-x±s)

討 論

SAP早期各種病因引起機(jī)體免疫應(yīng)答失控，不僅使胰腺本身進(jìn)一步壞死和出血，還可導(dǎo)致休克、呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期外科干預(yù)不能阻止病情進(jìn)展，甚至還可因麻醉、手術(shù)等原因的再次打擊加重病情及惡化[4-5]。本文報(bào)道44例SAP患者均在早期行非手術(shù)治療。其中非手術(shù)組10例能獲得較好的治愈率(70%)，說(shuō)明早期改善一般情況有助于患者多器官功能的進(jìn)一步恢復(fù)。Werner等最近研究發(fā)現(xiàn)多種抗細(xì)胞因子藥物的聯(lián)合應(yīng)用也在實(shí)驗(yàn)性急性胰腺炎的治療中獲得較好的效果[6]，值得參考。但經(jīng)總結(jié)病例發(fā)現(xiàn)，臨床觀察患者往往已經(jīng)有重癥胰腺炎表現(xiàn)，如未把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，可能因此導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡。

本研究手術(shù)組患者均在一般情況較穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證時(shí)行手術(shù)治療。8例膽源性胰腺炎中2例首先解除梗阻；對(duì)6例非梗阻性膽源性SAP首先行對(duì)癥治療，除死亡1例外均擇期行二期手術(shù)解除病因。我們認(rèn)為，一期手術(shù)的對(duì)癥治療可較大緩解膽源性SAP患者胰周炎癥水腫情況、保證胰腺組織血運(yùn)，改善患者的一般狀況；也可避免病情進(jìn)一步進(jìn)展至發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)甚至多器官功能障礙或衰竭，為下一步的治療贏得寶貴時(shí)間。這也符合國(guó)內(nèi)外共識(shí)[3,7-8]。

剖腹探查、胰周壞死組織清除引流術(shù)是外科治療SAP最常見(jiàn)的術(shù)式[9]，患者術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間較早，基本避免患者病情惡化，并且能切除胰腺壞死組織、保留未壞死的胰腺組織，手術(shù)侵襲性低。比較區(qū)域性胰腺切除和全胰腺切除術(shù)，手術(shù)效果好。為曠置胰腺、十二指腸組織，且預(yù)防腸組織炎性水腫及麻痹性腸梗阻，3例患者在術(shù)中行胃空腸造瘺，之后行二期手術(shù)，恢復(fù)良好。證明曠置療法對(duì)SAP患者的病情改善、狀況緩解有較好作用。

同時(shí)，腔鏡技術(shù)在SAP治療中有著簡(jiǎn)單、高效率的特點(diǎn)，而且其治療效果可與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相媲美[10-11]，Van Santroort等進(jìn)行了多中心研究表明，微創(chuàng)手術(shù)治療SAP與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比可以在一定程度上減少并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[12]。本研究中2例行腔鏡下胰周壞死組織清除引流術(shù)，無(wú)死亡病例。說(shuō)明腹腔鏡在SAP中同樣可以得到較好的應(yīng)用。但腔鏡手術(shù)可能耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)麻醉的要求較高，給患者機(jī)體帶來(lái)負(fù)擔(dān)，因此其適應(yīng)證、實(shí)用價(jià)值還需要進(jìn)一步予以論證。

綜上，對(duì)于符合一定手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施外科手術(shù)，以解除病因、緩解病情，減輕患者痛苦、減少總住院時(shí)間，在一定程度上提高生存率。

1 Chiang DT，Anozie A，F(xiàn)leming WR，et al. Comparative study on acute pancreatitis management［J］. ANZ J Surg，2004，74（4）：218-221.

2 孫備，姜洪池，許軍，等. 重癥急性胰腺炎手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華肝膽外科雜志，2001，7（9）：536-539.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治指南［J］. 中華外科雜志，2007，45（11）：727-729.

4 Wilcox CM，Varadarajulu S，Morgan D，et al. Progress in the management of necrotizing pancreatitis［J］. Gastroenterol Hepatol，2010，4（6）：701-708.

5 朱斌，孫家邦，周繼盛，等. 重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療方法的探討［J］. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（4）：315-317.

6 Werner J，Hartwig W，Hackert T，et al. Multidrug strategies are effective in the treatment of severe experimental pancreatitis［J］.Surgery，2012，151（3）：372-381.

7 Acosta JM，Rossi R，Galli OM，et al. Early surgery for acute gallstone pancreatitis：evaluation of a systematic approach［J］.Surgery，1978，83（4）：367-370.

8 González-Huezo MS，Jeréz-González L，Bobadilla-Díaz J，et al. Endoscopic cholangiography in mild acute biliary pancreatitis：when and for whom?［J］. Rev Gastroenterol Mex，67（2）：87-92.

9 Traverso LW，Kozarek RA. Pancreatic necrosectomy：definitions and technique［J］. J Gastrointest Surg，2005，9（3）：436-439.

10 Seifert H，Biermer M，Schmitt W，et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis：a multicentre study with longterm follow-up （the GEPARD Study）［J］. Gut，2009，58（9）：1260-1266.

11 Ross A，Gluck M，Irani S，et al. Combined endoscopic and percutaneous drainage of organized pancreatic necrosis［J］.Gastrointest Endosc，2010，71（1）：79-84.

12 Van Santvoort HC，Besselink MG，Bakker OJ，et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis［J］. N Engl J Med，2010，362（16）：1491-1502.