葉明俠，彭紅梅，黃 柯，李立安，孟元光，李亞里解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一類(lèi)罕見(jiàn)的宮腔內(nèi)病變，多發(fā)生于絕經(jīng)前婦女。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療上無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究對(duì)2006年1月-2011年10月我院住院診治的13例APA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討其臨床特點(diǎn)、診斷及治療。

資料和方法

1 臨床資料 收集我院2006年1月-2011年10月住院治療的13例APA患者，發(fā)病年齡22~72(41.4±14.5)歲。絕經(jīng)前婦女11例(84.6%)，絕經(jīng)后婦女2例(15.45%)。8例(61.5%)未產(chǎn)，7例(53.8%)為不孕癥。婦產(chǎn)科相關(guān)病史：2例有激素服用史，1例曾行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)；多囊卵巢綜合征1例，青春期功血1例，腺肌癥1例。主要臨床癥狀為不規(guī)則陰道流血及不孕，其次為腹部疼痛、痛經(jīng)等。2例為查體發(fā)現(xiàn)。

2 診斷方法 所有患者均行超聲檢查，除1例為子宮內(nèi)膜增厚外，均發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位。8例行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫物多發(fā)或單發(fā)，多數(shù)呈白色，質(zhì)硬或脆，部分呈紅色、質(zhì)軟。位置分布：宮底1例，后壁3例，子宮下段2例，宮腔宮頸多發(fā)1例。臨床診斷多為子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤。病理診斷為子宮非典型息肉樣腺肌瘤，依據(jù)診刮、宮腔鏡下病灶切除或全子宮切除標(biāo)本。

3 治療方法 全子宮切除6例，宮腔鏡下腫物切除+診刮5例，診刮+放置“曼月樂(lè)”宮內(nèi)節(jié)育器1例，拒絕進(jìn)一步檢查及治療1例。

結(jié) 果

1 全子宮切除手術(shù)共6例，1例為卵巢透明細(xì)胞癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)宮頸APA；1例為APA+局部侵潤(rùn)(惡性變)，二者隨訪無(wú)瘤生存至今。2例為APA+子宮腺肌癥，1例為APA+子宮平滑肌瘤玻璃樣變，1例59歲絕經(jīng)患者病理為APA，隨訪20~67個(gè)月，術(shù)后無(wú)不適，定期復(fù)查未見(jiàn)異常。

2 保留生育功能手術(shù)共7例。宮腔鏡下腫物切除+診刮5例，其中3例病理為APA，未行進(jìn)一步治療，單純隨訪；2例病理為APA-LMP，給予孕激素治療，其中1例復(fù)發(fā)，均給予助孕治療，尚未妊娠。

1例行診刮術(shù)中同時(shí)放置曼月樂(lè)，隨訪15個(gè)月，淋漓出血至今，復(fù)查超聲內(nèi)膜不厚，未見(jiàn)異常回聲。1例診刮病理為APA+局灶疑有侵潤(rùn)患者，拒絕行進(jìn)一步檢查及治療，隨訪目前存活，不規(guī)則陰道流血，未孕。患者臨床資料及隨訪結(jié)果具體見(jiàn)表1。

討 論

子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)，是一類(lèi)罕見(jiàn)的宮腔內(nèi)病變，1981年首先被Mazur等報(bào)道[1]，由子宮內(nèi)膜腺體和富于細(xì)胞的肌纖維樣間質(zhì)構(gòu)成腫瘤，腺體常有鱗狀化生(桑葚)和不同程度的細(xì)胞非典型性。本組資料顯示11(11/13)例為絕經(jīng)前女性，主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血(8/13)及不孕(6/13)。腫瘤單發(fā)或多發(fā)，常位于子宮體或子宮下段，少數(shù)位于宮頸。多數(shù)呈白色，質(zhì)硬或脆。

病理特點(diǎn) 大體標(biāo)本：腫瘤常發(fā)生于子宮下段，少數(shù)發(fā)生于宮頸管和宮體。通常為實(shí)性，息肉樣，有蒂或無(wú)蒂，最大徑常＜2 cm。鏡下所見(jiàn)：APA上皮成分由雜亂排列的不規(guī)則腺體構(gòu)成，呈散在、成群或小葉狀分布。腺體為子宮內(nèi)膜型，常有鱗狀化生(桑葚)和不同程度的細(xì)胞非典型性，其間是富于細(xì)胞的肌纖維瘤樣間質(zhì)。少數(shù)病例間質(zhì)細(xì)胞有輕到中度非典型性，偶見(jiàn)核分裂象，但不超過(guò)2個(gè)/HPF。低惡性潛能的APA(APA-LMP)的定義適用于局部腺體結(jié)構(gòu)類(lèi)似高分化腺癌的腫瘤。陳樂(lè)珍[2]建議結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腺體至少占腫瘤成分的30%才能診斷APA-LMP。診斷需與子宮內(nèi)膜腺癌、腺肉瘤及惡性Muller混合瘤相鑒別。

該病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。目前的報(bào)道中，APA合并Turner's綜合征2例[3]，有長(zhǎng)期激素替代史。APA合并高泌乳素血癥1例[4]，APA合并腺肌癥或同時(shí)合并子宮內(nèi)膜腺癌多例，故有學(xué)者推測(cè)此病發(fā)病可能與激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)。在Longacre[5]等的研究中指出在APA及APA-LMP患者的病變標(biāo)本中，發(fā)現(xiàn)了雌激素及孕激素受體，而在同樣的正常內(nèi)膜腺體中很少發(fā)現(xiàn)或者幾乎沒(méi)有雌激素受體存在。因此推測(cè)APA的發(fā)病可能繼發(fā)于雌激素的長(zhǎng)期刺激。

本組1例患者復(fù)發(fā)，無(wú)惡變病例?？紤]本組病例復(fù)查依賴(lài)于B超(僅有1例行宮腔鏡檢查，證實(shí)復(fù)發(fā))，未行子宮內(nèi)膜活檢。Longacre[5]等研究報(bào)道55例APA患者，29%行息肉切除或診刮后給予孕激素治療，其中45%復(fù)發(fā)或持續(xù)存在，潛伏期無(wú)臨床癥狀，無(wú)宮外復(fù)發(fā)；6例行保留生育功能手術(shù)的患者成功妊娠，包括1例持續(xù)APA患者；5例為APA-LMP患者(5/14)。另有散在個(gè)案報(bào)道APA患者行保守手術(shù)妊娠，且妊娠結(jié)局良好[6-7]。結(jié)合病理特點(diǎn)目前認(rèn)為APA是一種良性病變，治療上可以行保留生育功能的保守手術(shù)，尤其本病多發(fā)于不孕患者，保留生育功能顯得尤其重要。

表1 13例APA患者的臨床資料

也有學(xué)者認(rèn)為APA有惡性潛能，尤其是APALMP。Fukuda等[8]報(bào)道1例患者經(jīng)歷了APA、不典型增生到子宮內(nèi)膜腺癌的過(guò)程。Heatley等[9]總結(jié)資料顯示：APA婦女患內(nèi)膜癌的幾率為8.8%，遠(yuǎn)高于普通內(nèi)膜息肉患者。在內(nèi)膜息肉同時(shí)年齡＞65歲人群，比例上升至32.6%(24.3%~41.2%)。本組資料中有1例全子宮切除標(biāo)本，病理為APA+病灶局部侵潤(rùn)，1例為診刮標(biāo)本，病理為APA，局部疑有侵潤(rùn)。筆者認(rèn)為，APA為良性病變，但存在惡性潛能。

Di Spiezio Sardo等[10]報(bào)道經(jīng)宮腔鏡的“四步診治法”對(duì)于病情評(píng)估及治療有較好的指導(dǎo)意義。手術(shù)步驟：1)從根蒂部完整切除APA；2)切除根蒂部周?chē)?.2~0.5 cm左右的內(nèi)膜組織；3)切除根蒂下方深約0.3 cm左右的子宮肌層組織；4)宮腔其余部位子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢。其優(yōu)勢(shì)在于完整切除病變，避免了刮宮易發(fā)生的病變殘留，而且這種方法全面評(píng)價(jià)了子宮肌層有無(wú)侵潤(rùn)及是否同時(shí)合并子宮內(nèi)膜病變。

綜上，目前認(rèn)為APA是一種良性病變，多數(shù)預(yù)后良好，但有惡性潛能，治療上應(yīng)結(jié)合患者的年齡、臨床癥狀及生育要求，可以行保留生育功能的手術(shù)，同時(shí)輔以孕激素治療，嚴(yán)格隨診。手術(shù)及復(fù)查推薦宮腔鏡。

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10 Di Spiezio Sardo A， Mazzon I， Gargano V， et al. Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adenomyoma diagnosed incidentally in a young infertile Woman［J］. Fertil Steril， 2008， 89（2）： 456.e9-456.12.