李 楠，王湛博，孫國輝，劉迎娣

1解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，河北秦皇島 066000

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤(hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE)是一種罕見的介于血管瘤和血管肉瘤之間的低度惡性間質(zhì)腫瘤，具有上皮樣細胞和血管內(nèi)皮細胞組織學(xué)特征[1]。臨床易誤診漏診，國內(nèi)外大宗的文獻報道較少。本文對解放軍總醫(yī)院16年里診治的6例HEHE患者的臨床資料、病理形態(tài)、免疫組化結(jié)果進行了分析，并對其診治進行討論。

資料和方法

1 資料 1995年1月-2011年1月我院收治確診為HEHE的6例患者，6例均通過肝穿刺組織病理及免疫組織化學(xué)檢查符合HEHE診斷標準[2]，其中男2例，女4例，年齡25~58歲，平均年齡45歲。2 方法 分析6例患者的臨床特點、病理形態(tài)、免疫組化標志物的表達狀況，以及治療及隨訪結(jié)果。

結(jié) 果

1 臨床表現(xiàn) 4例有右上腹疼痛不適、發(fā)熱、乏力、消瘦等癥狀，1例出現(xiàn)中等量腹水，3例有肺部轉(zhuǎn)移，2例無任何癥狀，其中1例為右乳癌術(shù)后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)。生化指標3例異常，乙肝病毒標志物均為陰性，腫瘤標志物AFP、CEA、CA199均為正常水平。見表1。

2 影像學(xué)表現(xiàn) 腹部超聲2例提示肝臟有多個低回聲結(jié)節(jié)，1例顯示布加氏綜合征。CT檢查4例，3例顯示肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，1例顯示單發(fā)低密度結(jié)節(jié)。MRI檢查2例，均顯示肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)。HEHE通常位于肝包膜下，3例出現(xiàn)包膜回縮癥，增強后6例均出現(xiàn)肝動脈期及門靜脈期不同程度的強化。見表2。

3 病理學(xué)表現(xiàn) 6例標本均為超聲引導(dǎo)下肝穿刺所得?；顧z鏡檢均可見梭形細胞，一般為多發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤細胞似上皮樣，呈多角形或類圓形，瘤細胞無明顯核多形性，無明顯核分裂像，組織結(jié)構(gòu)多種，呈單個細胞條索、實性巢狀及管腔樣結(jié)構(gòu)排列，瘤細胞形成小的細胞內(nèi)管腔，見胞質(zhì)內(nèi)空泡，并見紅細胞，為細胞內(nèi)原始血管腔結(jié)構(gòu)(圖1、2)。免疫組化CD31、CD34表達陽性，見表3、圖3、圖4。

4 治療及隨訪 例1行2次肝臟介入栓塞治療，2個月后原位復(fù)發(fā)，給予CT引導(dǎo)肝臟氬氦刀冷凍消融治療，1個月后開始2周期化療，隨訪8個月病情穩(wěn)定。例2確診后擬行肝移植，隨訪14年病情未進展。例3行2次肝臟介入栓塞治療，隨訪2年病灶未復(fù)發(fā)。例4確診后放棄治療，失訪。例5肺CT提示肺部有轉(zhuǎn)移瘤，給予肝動脈化療栓塞術(shù)+右側(cè)膈下動脈化療栓塞術(shù)，隨訪1年病情穩(wěn)定。例6為右乳癌根治術(shù)后患者，給予肝臟腫瘤微波消融治療2次，隨訪3年病情穩(wěn)定。

表1 6例患者的臨床特征Tab. 1 Clinical characteristics of 6 patients

表2 6例患者放射學(xué)結(jié)果Tab. 2 Radiological findings in 6 patients

表3 6例患者免疫組化結(jié)果Tab. 3 Immunohistochemical findings in 6 patients

圖1 腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)有空泡形成，空泡內(nèi)可見紅細胞 圖 2 瘤細胞上皮樣排列呈短條索狀、小巢狀，間質(zhì)黏液透明樣圖 3 肝臟腫瘤細胞CD31陽性 圖 4 肝臟腫瘤細胞CD34陽性Fig. 1 Vacuolization in cytoplasm of tumor cells with visible red blood cells in vacuoles Fig. 2 Epithelial-like arranged tumor cells in short cords, nested, mesenchymal mucus hyaline Fig. 3 CD31 positive liver tumor cells Fig. 4 CD34 positive liver tumor cells

討 論

1982年Weiss[3]等首次報道并命名上皮樣血管內(nèi)皮瘤，并確認為中間性血管腫瘤。此腫瘤多發(fā)生在軟組織及肺、骨、腦和小腸等臟器，原發(fā)于肝臟者很少見。1984年Ishak首次報道了32例HEHE[4]，發(fā)病原因和發(fā)病機制尚不清楚，可能與口服避孕藥、孕激素失調(diào)、氯乙烯污染、創(chuàng)傷修復(fù)、HBV感染有關(guān)[2,4-5]。

該病好發(fā)于中年女性，男女之比為1∶3，推測可能與女性口服避孕藥有關(guān)。臨床表現(xiàn)無特異性，常見癥狀為上腹部不適或疼痛、體重減輕、發(fā)熱和乏力，體檢可及肝脾腫大、腹水、門靜脈高壓及皮膚鞏膜黃染，偶見Budd-Chiari綜合征和肝衰竭[2,6]。本資料符合以上臨床特點。

HEHE的臨床癥狀、體征、影像學(xué)診斷都極為困難，主要依賴于組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。具有細胞內(nèi)血管腔的上皮樣瘤細胞并呈血管內(nèi)皮標志物染色陽性是HEHE病理診斷的兩個重要特征。免疫組織化學(xué)具有內(nèi)皮細胞標志物以CD34、CD31和Vimentin陽性率最高，我們診斷的這6例中CD34全部陽性，5例CD31、Vimentin陽性。血管內(nèi)皮標志物FⅧRAg陽性率較低。HEHE因含有胞質(zhì)內(nèi)空泡，類似印戒樣細胞而易誤診為轉(zhuǎn)移性印戒細胞癌、膽管癌和肝細胞癌，但這些癌細胞的異型性和核分裂象通常更明顯，很少有富細胞區(qū)和纖維硬化區(qū)相間的結(jié)構(gòu)，對CD34、Vimentin和FⅧRAg均呈陰性，肝癌細胞對Hepa-1呈特征性陽性，膽管細胞癌則對CK7、CK19陽性。值得一提的是第6例患者腫瘤細胞和小膽管同時表達CK7、CK19，但其陽性意義尚不明確，尚無文獻提及此現(xiàn)象。影像學(xué)檢查多提示肝臟多發(fā)性占位，伴或不伴有鈣化。腫瘤外周可有強化，因此常被誤診為轉(zhuǎn)移癌。如第5例、6例影像學(xué)均提示為轉(zhuǎn)移性病灶，經(jīng)肝穿病理及免疫組化檢查確診。因此，當影像學(xué)檢查提示該腫瘤的診斷時，仍需病理檢查而確診。

HEHE是一種低度惡性腫瘤，多數(shù)病例進展緩慢，轉(zhuǎn)移率低，最常見轉(zhuǎn)移到肺部[7]。目前臨床多數(shù)人認為對此病的治療方式應(yīng)該首選外科手術(shù)切除病灶，必要時進行肝臟移植。但也有資料顯示43% HEHE患者中有40%不經(jīng)任何治療，生存期也能達到5年以上，目前報道未經(jīng)任何治療而存活時間最長病例生存了28年[4]。本組第2例患者等待肝移植未進行任何治療，隨訪14年病情未進展。雖然目前國內(nèi)外對于放化療及TACE治療的效果還不確切，但可作為不可切除或已轉(zhuǎn)移患者的治療手段[8]。本組6例患者中3例接受了TACE，1例同時接受TACE及化療，隨訪8月~3年，患者均健在。有資料顯示，在接受化療的患者中，58%患者的平均生存期達5.1年。近年研究認為抗血管新生治療對該腫瘤有效[9]，Emamaullee等[8]發(fā)現(xiàn)HEHE幾乎都表達VEGF(+)，因此認為抗血管新生治療可作為外科治療的有效補充手段。

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