姜 鶯

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷ICU，南昌 330006）

感染不僅是大面積燒傷患者最主要的死亡原因之一，而且還會在醫(yī)院范圍內(nèi)造成耐藥病原菌擴散。燒傷因感染病死的病例占燒傷死亡病例總數(shù)的50%～80%[1]。燒傷ICU病房是危急重患者較多的科室，為了探討重度燒傷患者獲得性感染相關(guān)因素及控制方法，筆者對2011年1月至2012年1月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷ICU收治的102例燒傷患者中發(fā)生醫(yī)院感染的29例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在本科住院治療的大面積燒傷患者102例，男72例，女30例，年齡1～70歲，平均32.8歲。燒傷面積為Ⅱ-Ⅲ度，其中燒傷面積＞50%的占77例。行氣管切開58例，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸22例。發(fā)生醫(yī)院感染29例，占28.4%。

1.2 方法

對29例燒傷醫(yī)院感染患者，包括年齡、住院時間、侵襲性操作、抗生素的應(yīng)用、醫(yī)院感染病原菌及部位分布進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 大面積燒傷患者年齡及住院時間與醫(yī)院感染的關(guān)系

29例醫(yī)院感染患者中1～20歲4例（13.8%），＞20～50 歲 7 例（24.1%），＞50～70 歲 18 例（62.1%）；住院＜10 d 2 例 （6.90%），10～19 d 11 例 （38.0%），20～29 d 116例（55.1%）。提示年齡越大，住院時間越長，發(fā)生醫(yī)院感染的機會越高。

2.2 醫(yī)院感染病原體感染部位分布情況

29例醫(yī)院感染患者中發(fā)生氣管切開及機械通氣相關(guān)性呼吸道感染15例，占醫(yī)院感染總數(shù)的51.7%；發(fā)生創(chuàng)面感染11例，占醫(yī)院感染總數(shù)的38.0%；發(fā)生泌尿道置管相關(guān)性泌尿道感染3例，占醫(yī)院感染數(shù)的10.3%。病原菌以革蘭陰性菌為主導(dǎo)，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌居首位。見表1。

表1 29例患者醫(yī)院感染病原體及感染部位分布情況株

2.3 抗生素應(yīng)用發(fā)生醫(yī)院感染的情況

29例醫(yī)院感染患者均使用抗生素，其中使用2種抗生素8例，使用3種抗生素19例，使用4種及以上抗生素2例。

3 感染因素分析

3.1 病原菌因素

從29例醫(yī)院感染患者中看出本科仍是以革蘭陰性桿菌占主導(dǎo)地位，其中銅綠假單胞桿菌居首位（38.0%），鮑曼不動桿菌逐年增多占13.8%，且顯示多重耐藥；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌居首位（31.0%），且多數(shù)為甲氧西林耐藥金葡菌，主要來源為燒傷創(chuàng)面。

3.2 內(nèi)源性因素

1）患者因素。①燒傷創(chuàng)面損害皮膚和體表黏膜及深部組織，皮膚喪失屏障功能，導(dǎo)致抗感染能力下降；②吸入性損傷破壞呼吸道黏膜及肺組織，破壞呼吸系統(tǒng)的屏障作用，構(gòu)成呼吸道及肺部感染的基本條件；③消化道發(fā)生應(yīng)激性的黏膜損害和潰瘍。以上造成腸道細菌入侵，形成內(nèi)源性感染機會。2）廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用。長期應(yīng)用抗生素，使定植于口腔、鼻腔、消化道及呼吸道內(nèi)的正常菌群受抑制或減少，耐藥菌株大量繁殖，這類耐藥基因的轉(zhuǎn)移，加劇了多重耐藥菌的產(chǎn)生，造成醫(yī)院感染源。

3.3 外源性因素

1）醫(yī)護人員對醫(yī)院感染因素的重視程度不夠。侵襲性檢查或治療時醫(yī)護人員的技能、技術(shù)熟練水平及對無菌技術(shù)操作原則的執(zhí)行情況是決定醫(yī)院感染發(fā)生率的重要因素[2-3]。2）接受各種侵入性診療護理技術(shù)操作（呼吸機的使用、留置各種導(dǎo)管等）的感染率明顯高于未接受者。

4 護理對策

4.1 加強醫(yī)護人員醫(yī)院感染的知識培訓(xùn)

科室醫(yī)院感染工作的好壞，與醫(yī)護人員的專業(yè)水平和技術(shù)能力關(guān)系密切。因此，定期組織人員學(xué)習(xí)，提高科室工作人員的意識，可減少醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本[4]。

4.2 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范及消毒隔離制度

洗手是切斷接觸傳播，控制醫(yī)院感染最簡便、最有效的措施。要加強病房環(huán)境管理，嚴格探視制度，保持病房環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，通風(fēng)換氣 3 次·d-1，30 min·次-1；病室每日定時使用空氣消毒機消毒3次并定期做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測。病房地面、桌面每日用1 000 mg·L-1的含氯消毒液濕擦濕拖，抹布做到1床1巾,拖把做好分類標記。盡量減少各種侵襲性操作，若病情需要，醫(yī)護人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染。

4.3 加強燒傷創(chuàng)面的護理

正確處理燒傷創(chuàng)面，對于滲出較多、創(chuàng)傷面積較大的患者使用無菌被單，保持外敷料干燥，燒傷治療儀持續(xù)照射；定時翻身，減少局部長時間受壓，必要時使用矽沙流體懸浮床能有效地避免創(chuàng)面受壓，保持創(chuàng)面干燥；對于大面積感染嚴重的創(chuàng)面可以采取創(chuàng)面真空負壓包扎，持續(xù)創(chuàng)面沖洗及負壓引流,使創(chuàng)面分泌物及時吸出。由此保證創(chuàng)面處于相對清潔狀態(tài)。

4.4 氣管切開及機械通氣的護理

對于氣管切開的患者要適時吸痰，每次吸痰時間不超過15 s，壓力不宜過大，進食30 min內(nèi)避免吸痰。持續(xù)濕化氣道，使氣道保濕，濕化液一般不加抗生素，以免產(chǎn)生耐藥。對于機械通氣的患者每6～8 h氣囊放氣5～10 min，放氣前要抽吸氣管和口腔分泌物，以免氣道放松時分泌物進入氣道引起感染[5]。

4.5 加強對管道的護理

使用各種管道標識卡，定期更換裝置和規(guī)范消毒，注明管道名稱，管道使用或更換日期、時間及有效期并簽名。每天評估各種侵入性導(dǎo)管情況，以便及時拔除。持續(xù)吸氧患者使用新式一次性密閉式氧氣濕化瓶；霧化者直接將霧化器連接在輸氧裝置的氧氣出口上，避免氧氣進入濕化瓶造成交叉感染。呼吸機管道每周更換并消毒1次。氣管插管與氣管切開者須加強無菌操作與氣道濕化等護理工作。加強靜脈留置針及血管內(nèi)導(dǎo)管的護理，導(dǎo)管的留置時間與感染的發(fā)生率直接相關(guān)[6]，嚴防原發(fā)性血液感染。須注意插管外口保持無菌，局部消毒。強化泌尿系的護理，掌握導(dǎo)尿的適應(yīng)證。

4.6 其他

大面積燒傷患者通常營養(yǎng)不良且皮膚的抵抗力及機體免疫力的下降，病原微生物極易在創(chuàng)面繁殖，因此需要加強患者的營養(yǎng)支持[7]。經(jīng)胃腸道補充營養(yǎng)即有利于保護腸道功能、防止腸道菌群和內(nèi)毒素的吸收、移位，又能降低腸源性感染的發(fā)病率，故應(yīng)將早期合理實施胃腸道營養(yǎng)視為救治大面積燒傷患者的首要措施。

5 討論

燒傷感染仍是重度燒傷患者首要的致死因素。燒傷科ICU病房是醫(yī)院感染發(fā)病率較高的科室，重度燒傷患者是醫(yī)院的高危人群，應(yīng)作為醫(yī)院重點監(jiān)控對象。本研究通過對本院燒傷ICU病房重度燒傷患者醫(yī)院感染情況的分析發(fā)現(xiàn)，年齡越大、住院時間越長，其發(fā)生醫(yī)院感染的概率越大。感染發(fā)生的部位依次為下呼吸道感染、創(chuàng)面感染及泌尿道感染，氣管切開相關(guān)性下呼吸道感染占感染總數(shù)的51.7%，創(chuàng)面感染占感染總數(shù)的38.0%，泌尿道置管相關(guān)性感染占感染總數(shù)的10.3%。重度燒傷患者救治過程中氣管切開率較高，皮膚黏膜缺損范圍大，102例患者中氣管切開者58例，燒傷面積Ⅱ-Ⅲ度＞50%的占77例。病房環(huán)境因素、皮膚黏膜屏障破壞及醫(yī)源性操作等多個方面均增加了醫(yī)院感染的發(fā)生及傳播。護理措施作為醫(yī)療救治的重要組成部分，涉及到醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，病房環(huán)境控制、人工氣道管理、創(chuàng)面及各種管道的護理，均與醫(yī)院感染的發(fā)生息息相關(guān)。因此，加強護理管理，從思想上提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染重要性的認識，加強細菌監(jiān)測；早期合理使用抗生素；采用科學(xué)有效的消毒處理方法，堅持執(zhí)行無菌操作原則及作好基礎(chǔ)護理等，均是預(yù)防醫(yī)院感染的有效措施。

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[5] 俞琬如,許淑琴.ICU機械通氣患者肺部感染的相關(guān)因素分析及護理對策[J].實用護理雜志,2001,17（9）:7-10.

[6] 問俏靜,莊一輸,王文元.ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析及對策[J].中華護理雜志，2008,43（2）:177-179.

[7] 李莉莉.燒傷感染的防治與探討[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10（22）:215-216.