王文學(xué)

河南省開(kāi)封市杞縣人民醫(yī)院藥劑科,河南開(kāi)封475200

隨著醫(yī)院工作模式的發(fā)展,臨床藥師參與臨床合理用藥過(guò)程已被越來(lái)越多的醫(yī)院接受[1].尤其是近些年來(lái),鑒于抗菌藥物的不合理應(yīng)用情況嚴(yán)重以及細(xì)菌耐藥越來(lái)越多越快,衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列指南對(duì)抗菌藥物的臨床使用進(jìn)行規(guī)范,而臨床藥師也越來(lái)越多的參與到協(xié)助醫(yī)師制定用藥方案中.2004年至今,衛(wèi)生部先后下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》("38號(hào)文件")、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)Ⅱ》等一系列文件,對(duì)外科圍手術(shù)期用藥進(jìn)行了規(guī)定,從用藥品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥劑量、給藥途徑甚至溶媒等各方面做了明確具體的規(guī)定,外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥也成為醫(yī)院治理抗菌藥物臨床應(yīng)用的一個(gè)重點(diǎn).普外科抗菌藥物使用的主要目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染,以及清潔-污染、污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染[2].該文對(duì)比分析了該院臨床藥師進(jìn)入普外科查房前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況,探討臨床藥師干預(yù)對(duì)促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的作用.現(xiàn)以該院2011年1-4月份臨床藥師干預(yù)前普外科所有手術(shù)病歷(共122份)作為對(duì)照組,另抽取2012年同期干預(yù)后手術(shù)病歷共147份作為觀察組,對(duì)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析,報(bào)道如下.

1 資料與方法

從該院病案室,提取2011年1-4月份普外科所有手術(shù)病歷,剔除術(shù)前進(jìn)行過(guò)侵襲性操作和有明確感染因素的病例,記錄圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況,主要包括預(yù)防用藥的藥品品種選擇、給藥劑量、術(shù)前給藥時(shí)間、術(shù)中追加用藥情況以及術(shù)后用藥時(shí)間等,共記錄有效病例122份,該組作為對(duì)照組;觀察組為2012年1-4月間普外科手術(shù)病例,剔除標(biāo)準(zhǔn)和記錄項(xiàng)目同對(duì)照組,有效病例共147份,此期間該院臨床藥師在普外科臨床查房,對(duì)圍手術(shù)期用藥進(jìn)行了跟蹤督導(dǎo).根據(jù)采集到的數(shù)據(jù)對(duì)圍手術(shù)期用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià).兩組患者中,對(duì)照組男65人,女57人,年齡13～76歲,平均年齡(48.2±5.3)歲,平均住院時(shí)間14.3 d,切口類型Ⅰ類64例,Ⅱ類27例,Ⅲ類31例;觀察組男81人,女66人,年齡15～81歲,平均年齡(51.4±6.7)歲,平均住院14.9 d,切口類型Ⅰ類69例,Ⅱ類36例,Ⅲ類42例.

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》("38號(hào)文件")、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)Ⅱ》以及藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行評(píng)價(jià).

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,采用兩樣本比較的t檢驗(yàn).

2 結(jié)果

2.1 藥品種類選擇

臨床藥師干預(yù)前,用于預(yù)防用藥的品種眾多,包括頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢硫脒、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢西丁、美洛西林、依替米星、左氧氟沙星、克林霉素、氨曲南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、奧硝唑、阿奇霉素等眾多品種,臨床藥師干預(yù)后,藥品品種的選擇縮小了范圍,主要集中在一代、二代頭孢菌素和克林霉素等品種.觀察組和對(duì)照組圍手術(shù)期預(yù)防用藥前5位排名,見(jiàn)表1.

表1 兩組患者圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種(%)

2.2 術(shù)前給藥時(shí)間

統(tǒng)計(jì)對(duì)照組術(shù)前預(yù)防給藥,存在以下情況:①?gòu)幕颊呷朐杭撮_(kāi)始給抗菌藥物,有38例,占31.1%,但該種情況并不需要治療用藥,故屬于預(yù)防給藥時(shí)間不合理;②預(yù)防給藥超過(guò)術(shù)前2h,有45例,占36.9%;③預(yù)防用藥在術(shù)前2h內(nèi),有39例,占32.0%.觀察組中有42例Ⅰ類手術(shù)切口病例未給予預(yù)防用藥,給藥病例27例,占39.1%,其中有19例給藥時(shí)間在術(shù)前2h內(nèi)(70.4%).統(tǒng)計(jì)觀察組所有類型切口術(shù)前給藥的病例,2h內(nèi)給藥者有77例,為73.3%,超過(guò)術(shù)前2h給藥者有28例,占26.6%.

2.3 術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間

對(duì)照組術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)長(zhǎng)為3～9 d,平均(5.4±3.7)d;觀察組術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)長(zhǎng)為0～5 d,平均為(2.6±2.1)d,應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

2.4 綜合評(píng)價(jià)

對(duì)照組預(yù)防用抗菌藥物比例為100%,觀察組為71.4%,其中Ⅰ類切口預(yù)防使用率為39.1%.綜合各項(xiàng)指標(biāo),觀察組預(yù)防用藥合理病例為31例,占25.4%,對(duì)照組合理病例有109例,占74.1%.

3 討論

抗菌藥物在臨床上的不合理應(yīng)用日趨嚴(yán)重,細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生也日趨加快,這都給臨床抗感染治療帶來(lái)了困難.鑒于此,衛(wèi)生部在近些年來(lái)出臺(tái)了一系列規(guī)范對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行管理.2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定外科手術(shù)預(yù)防用藥選藥以一、二代頭孢菌素為主,術(shù)前預(yù)防給藥時(shí)間為術(shù)前0.5～2h,術(shù)后預(yù)防用藥一般為24～48h,最長(zhǎng)不得超過(guò)72h.2012年《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》規(guī)定外科清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用率不得超過(guò)30%.依據(jù)相關(guān)文件,該院臨床藥師在外科各科室輪轉(zhuǎn)督導(dǎo)圍手術(shù)期預(yù)防用藥.

由該文觀察結(jié)果可見(jiàn),臨床藥師督導(dǎo)后,外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥有了較大的改觀.在選藥方面,一類手術(shù)切口除有糖尿病、惡性腫瘤、免疫低下、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡等特殊情況的患者,原則上不預(yù)防使用,用藥率需控制在30%以內(nèi),該組觀察Ⅰ類切口預(yù)防使用率為39.1%,離目標(biāo)尚有一段距離,仍需臨床加以重視.Ⅰ類切口的預(yù)防用藥選擇要求選擇頭孢唑林,Ⅱ類和Ⅲ類切口涉及腸道、膽囊以及皮膚表面膿腫的手術(shù)預(yù)防用藥可以選擇二代頭孢菌素或者頭孢西丁,但查病歷中發(fā)現(xiàn)仍有醫(yī)師將二代頭孢菌素如頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑、奧硝唑給藥作為預(yù)防用藥,應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視.個(gè)別闌尾、膽囊手術(shù)病例中,醫(yī)師選擇頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑預(yù)防用藥,臨床藥師意見(jiàn)認(rèn)為,頭孢西丁作為頭霉素類抗菌藥物,本身具有良好的抗厭氧菌活性,其抗厭氧菌譜與奧硝唑基本重疊,故兩藥聯(lián)用屬重復(fù)給藥,無(wú)聯(lián)用必要,已多次與醫(yī)師溝通,但仍存在聯(lián)用情況,提示仍需加強(qiáng)督導(dǎo)管理.在分析中還發(fā)現(xiàn),頭孢替安給藥普遍存在用藥劑量錯(cuò)誤.頭孢替安依說(shuō)明書(shū)應(yīng)當(dāng)0.5～2.0 g/d,分2～4次給藥,嚴(yán)重的敗血癥行抗感染治療時(shí)可用至4.0 g,但作為預(yù)防用藥,不少病例用至4.0 g,屬于超說(shuō)明書(shū)劑量給藥.術(shù)前給藥時(shí)間多數(shù)能夠控制在術(shù)前0.5～2h內(nèi)(73.3%),余給藥時(shí)間不規(guī)范者,與醫(yī)師溝通,主要存在以下情況:①醫(yī)師的確不了解正確給予預(yù)防用藥時(shí)間;②手術(shù)臨時(shí)暫停,停止前已給予了預(yù)防用藥,手術(shù)再次開(kāi)始時(shí)未給予或再次給予;③與手術(shù)室溝通出現(xiàn)問(wèn)題,手術(shù)室接患者時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致給藥時(shí)間超過(guò)術(shù)前2h.以上情況提示該院影響圍手術(shù)期給藥的因素是多方面的,醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)做好協(xié)調(diào)工作,使各科室工作加強(qiáng)聯(lián)系,保證合理用藥.

再者,術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)也是存在的一個(gè)問(wèn)題,盡管經(jīng)過(guò)臨床藥師的督導(dǎo)評(píng)估,術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間已經(jīng)較以前縮短,但仍不能控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍.究其原因,主要與醫(yī)師多年的用藥習(xí)慣有關(guān)系,手術(shù)后,醫(yī)生擔(dān)心不給預(yù)防用藥影響傷口愈合,或者發(fā)生感染引起不必要的糾紛,故而都采取了給予預(yù)防用藥的安全做法.另一方面,手術(shù)室無(wú)菌條件以及病房衛(wèi)生狀況也在一定程度上增加了醫(yī)師的顧慮,從而不敢嚴(yán)格執(zhí)行指導(dǎo)原則的規(guī)定,延長(zhǎng)了給藥時(shí)間.

總之,臨床藥師臨床查房督導(dǎo)用藥情況能在一定程度上提高圍手術(shù)期預(yù)防用藥的合理性,在日常工作中,臨床藥師也應(yīng)該為臨床醫(yī)護(hù)人員用藥和更新藥品知識(shí)提供支持[3].但是該院也認(rèn)識(shí)到,預(yù)防用藥的合理是個(gè)多方面的因素,需要醫(yī)院各環(huán)節(jié)工作水平整體提高,也醫(yī)師與藥師共同努力,建立相互學(xué)習(xí)、相互協(xié)商的機(jī)制,才能更好地實(shí)現(xiàn)臨床用藥的有效、安全和經(jīng)濟(jì)[4].

[1]孫利華,黃泰康.對(duì)提高我國(guó)醫(yī)院藥師作用與地位的思考[J].中國(guó)藥房,2006,17(23):1764-1767.

[2]衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].北京:衛(wèi)發(fā)[2004]285號(hào).

[3]吳方建.不合理用藥現(xiàn)象及干預(yù)[J].中國(guó)藥師,2009,12(3):314.

[4]趙語(yǔ),聶績(jī).臨床藥師為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的途徑和方法[J].中國(guó)藥房,2009,20(19):1519.