蔡金存

云南省昆明市宜良縣婦幼保健中心,云南昆明652100

剖宮產(chǎn)是胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)的主要解決途徑.近年,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不斷上升,部分區(qū)域甚至高于65%,以致疤痕子宮發(fā)生率持續(xù)居高不下.目前,產(chǎn)科技術有了顯著的提升,臨床上應用最多的剖宮產(chǎn)手術方式是縫合腹膜的新式腹壁橫切口術,具有術后疼痛輕、美觀、愈合好、切口張力小、操作簡便、順應生理結構特點等優(yōu)點,并減少了住院天數(shù),利于皮紋吻合、切口愈合,減少腸粘連,腸蠕動功能因早期下床活動恢復快,尤為適合肥胖產(chǎn)婦.為探討疤痕子宮行剖宮產(chǎn)術中粘連程度、術后排氣時間、手術時間、術后出血量、進腹到胎兒娩出時間等方面與首次剖宮產(chǎn)術式的關系,得出剖宮產(chǎn)的最佳手術方式,該文選取該院1996年1月-2012年7月第1次、第2次、第3次都在該院行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例、改良式新式剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例,按第一次剖宮產(chǎn)的手術方式分為新式組和傳統(tǒng)組,改良式新式剖宮產(chǎn)手術方式取得了較佳的療效,具體結果報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例、改良式新式剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例,年齡24～45歲,平均年齡(27±2.24歲);三次剖宮產(chǎn)16例,二次剖宮產(chǎn)164例;兩次剖宮產(chǎn)手術相隔時間1.7～16年;孕32～36周的產(chǎn)婦23例,孕37～42周157例.

1.2 手術方式

兩組患者皆采用連硬外麻,手術過程中胎兒娩出后,為減少子宮出血均在補液中常規(guī)加入20 U催產(chǎn)素以助縮宮.

1.2.1 傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)手術在下腹正中原疤痕處(自臍下至恥骨聯(lián)合上緣)剔除疤痕作一縱切口,逐層切開腹壁,進入腹腔后,有粘連給分離粘連,顯露子宮下段,稍下推膀胱返折腹膜并將其打開,子宮下段切開后分離子宮肌層約10 cm,娩出胎兒后,依次對子宮全層、腹膜及膀胱返折腹膜、筋膜層進行連續(xù)縫合,皮下脂肪間斷縫合、皮膚則采用間斷褥式縫合.

1.2.2 改良式新式剖宮產(chǎn)手術以色列醫(yī)生Stark的手術方式的改進,剔除原下腹部的疤痕作橫切口,將有爭議的不縫合膀胱子宮反折腹膜及腹壁腹膜改為縫合,有粘連給分離粘連,其它所有手術程序按新式剖宮產(chǎn)手術程序進行.

1.3 腹盆腔粘連評價

粘連發(fā)生于膀胱、子宮、腸管、網(wǎng)膜、腹膜之間,輕度:2處以下粘連;中度:2～3處粘連;重度:3處以上粘連.

1.4 觀察指標

術中觀察膀胱、大網(wǎng)膜、腹腔粘連狀況,腹膜切口等.記錄全部手術的術后病率、術后肛門排氣時間、術中出血量、手術時間、進腹到胎兒娩出時間.

1.5 統(tǒng)計方法

利用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計,采用x2檢驗和t檢驗.

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦各項手術情況比較

新式組術后病率、術后肛門排氣時間、術中出血量、手術時間、進腹到胎兒娩出時間皆優(yōu)于傳統(tǒng)組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1.

表1 兩組患者各項手術情況比較

2.2 術中粘連對比

新式剖宮產(chǎn)手術組術中粘連情況明顯好于傳統(tǒng)組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2.

表2 兩組患者術中粘連狀況比較[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決臀位、橫位、胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)等的重要方式,廣泛運用于臨床,但其作為開腹手術可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥.有研究稱首次剖宮產(chǎn)的出血發(fā)生率及平均出血量顯著低于再次剖宮產(chǎn),產(chǎn)后出血尤易發(fā)生于剖宮產(chǎn),且出血量多出正常分娩1倍[1].產(chǎn)后出血的主要原因是再次剖宮產(chǎn),而瘢痕子宮則是再次剖宮產(chǎn)術中出血量多于首次的主要因素,子宮收縮力受到子宮瘢痕的影響,從而增加了術中出血量,胎盤附著、植入、粘連于瘢痕處及子宮切口撕裂亦可導致出血量增多.術中機械性損傷如縫合、剝離腹膜等皆可誘發(fā)腹膜缺血、壞死,以致纖維蛋白原激活劑的活性受到抑制,纖維蛋白溶解功能不穩(wěn)定可導致盆腔粘連[2],臨床上主要表現(xiàn)為盆腔疼痛,盆腔解剖結構因粘連而發(fā)生變化,嚴重時出現(xiàn)輸卵管運動障礙或輸卵管阻塞導致不孕[3].故為減輕并發(fā)癥癥狀或減少并發(fā)癥發(fā)生,應該不斷改進剖宮產(chǎn)術式.疤痕子宮隨著剖宮產(chǎn)率的升高而逐漸增多,目前爭議多集中在剖宮產(chǎn)術后妊娠的分娩方式.再次剖宮產(chǎn)是傳統(tǒng)術后妊娠的主要分娩方式,下腹縱切口剖宮產(chǎn),手術時間較新式長,主要原因有:①傳統(tǒng)術式術后粘連程度重、粘連發(fā)生率高,再次剖宮產(chǎn)時粘連組織的分離需要耗費時間;②傳統(tǒng)術式手術后皮膚對合時間較新式長,再次手術時皮膚層及脂肪都需分層縫合.改良式新式剖宮產(chǎn)腹腔暴露時間短、手術時間短、異物反應少[4],從而降低了盆腹腔粘連的發(fā)生率;傳統(tǒng)切口縱行、長且張力大,疤痕寬,膀胱、網(wǎng)膜、腸管與腹膜破損處接觸,而改良式新式腹膜為張力小的橫行切口,疤痕纖細,位置相對傳統(tǒng)術式低,術后子宮多遮住切口[5],從而減少粘連的發(fā)生.改良式新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢有手術材料少,拆線時間短,切口愈合好,異物反應輕,術后腸道功能恢復快,縫合腹膜,減少了子宮和膀胱、大網(wǎng)膜、周圍組織的粘連(因為原新式剖宮產(chǎn)的特點不縫合腹膜導致的并發(fā)癥引發(fā)爭論很多,近幾年來新式剖宮產(chǎn)主張縫合膀胱子宮反折腹膜及腹壁腹膜的學者越來越多了[6-8]),皮下脂肪層和皮膚進行全層縫合,腹壁神經(jīng)和血管保留較完整.該研究表明在術中粘連程度、術后排氣時間、手術時間、術后出血量、進腹到胎兒娩出時間等方面比較改良式新式剖宮產(chǎn)組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)組,材力、人力皆得到較好的利用.結合以上分析可知,改良式新式剖宮產(chǎn)術是剖宮產(chǎn)的最佳手術方式,也是綜合選擇性較佳的疤痕子宮剖宮產(chǎn)的手術方式,值得臨床大力推廣應用.

[1]易曉芳.疤痕子宮剖宮產(chǎn)術中出血的因素與預防[J].航空航藥,2010,21(3):341.

[2]陳淑霞.三種剖宮產(chǎn)術式腹腔粘連的比較與分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(11):857-8581.

[3]吳紅.妊娠晚期疤痕子宮破裂18例分析[J].醫(yī)學信息,2009,22(5):680.

[4]柏青,李寅.不同分娩方式與產(chǎn)后盆底肌力變化的相關性研究[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(6):147-148.

[5]藍冬梅,趙琴.144例再次剖宮產(chǎn)臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院報,2009,30(13):1564.

[6]羅新,趙蕾,黃玲.剖宮產(chǎn)術后腹腔粘連的防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):397.

[7]劉曉蓉.剖宮產(chǎn)術中不同方式處理腹膜和返折腹膜術后粘連的比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(10):606.

[8]杜復懃.新式剖宮產(chǎn)術中是否縫合腹膜對再次開腹的影響[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(7):26.