劉玉霞,王亞紅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心血管科,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京市普通高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京100700)

高血壓病是一種常見(jiàn)的心血管疾病,常引起心、腦、腎等重要器官的病變而危及人類(lèi)的健康與生命。對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的高血壓病,歷代著述并無(wú)與之相對(duì)應(yīng)的病名,現(xiàn)代大多從“眩暈”“頭痛”的角度進(jìn)行辨證論治[1]。

1 病因病機(jī)

關(guān)于高血壓病的病因病機(jī),《內(nèi)經(jīng)》有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”之說(shuō)?！肚Ы鸱健芬仓赋觥案呜暑^痛,肝為厥逆,上亢頭腦也”,認(rèn)為肝是高血壓病的發(fā)病樞紐。“陽(yáng)亢”和“腎虛”是占主導(dǎo)地位的經(jīng)典理論依據(jù)。另外《景岳全書(shū)》有“無(wú)虛不做眩”之說(shuō),《丹溪心法》提出“無(wú)痰不作?！钡挠^點(diǎn)。自明清開(kāi)始,“瘀血致?！敝f(shuō)開(kāi)始受到廣泛的重視和臨床發(fā)揮。如清代《臨證指南醫(yī)案》有“陽(yáng)虛濁邪阻塞,氣血瘀痹而為頭痛”之說(shuō)。明·虞摶首倡“血瘀致?！??！秲?nèi)經(jīng)》言:“心主身之血脈”“諸血者,皆屬于心”。心主血脈包括主血和主脈2個(gè)方面。全身的血液,都在脈管中運(yùn)行,依賴(lài)于心臟的推動(dòng)作用,才能輸送到全身。心氣不足,血流不暢,則虛損諸疾叢生,“氣滯則血瘀”,氣虛清陽(yáng)不升,血虛腦失所養(yǎng),發(fā)為眩暈、頭痛之癥,若兼有痰濁阻滯,濁陰不降,上擾清竅可加重眩暈,或致反復(fù)不愈[2]。氣血失調(diào)是引起高血壓的最直接原因,病機(jī)為氣血逆亂[3]。心主血,血舍神,心主神明,影響神志。所以,只有心的氣血充盛,心神得養(yǎng),心主血脈的功能才能正常的發(fā)揮。反之,若心有了病變,則種種病變亦隨之而生,所以心主血脈異常是導(dǎo)致高血壓病的重要病機(jī)之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示,血瘀證普遍存在于高血壓病患者之中[4],現(xiàn)代研究結(jié)果證實(shí)了血瘀證是高血壓發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)之一。

2 辨證分型

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)高血壓病主要以陰陽(yáng)、臟腑為綱進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。中國(guó)中醫(yī)研究院西苑老年醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)為老年人高血壓的虛證多,尤其以腎虛為最。上海市高血壓研究所認(rèn)為對(duì)于高血壓病的中醫(yī)分型應(yīng)以陰陽(yáng)為綱,分成2類(lèi),4型為宜,2類(lèi)為“陰虛陽(yáng)亢”和“陰陽(yáng)兩虛”,陰虛是其“本”,陽(yáng)亢是其“標(biāo)”。山西中醫(yī)研究院將本病分為陽(yáng)亢、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛和陰虛4型。中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院將高血壓分為肝陽(yáng)上亢、腎陰虛和肝風(fēng)痰濁。近年來(lái),在中醫(yī)臨床研究中,陰虛陽(yáng)亢為常見(jiàn)證型,其次為肝腎陰虛、肝火亢盛、痰濕壅盛、氣滯血瘀、肝郁脾虛、沖任失調(diào)等[5]。另有人提出高血壓病的中醫(yī)辨證分型主要為肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛、痰濁中阻和瘀血阻絡(luò)4型[6]。在現(xiàn)代科研中,目前被大家廣泛接受和采用的是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將高血壓分為肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛和痰濕壅盛4型的分型方法。高血壓病早期中醫(yī)證型多為肝火亢盛,罹病后經(jīng)年不愈則氣血皆傷,化為敗瘀凝痰,痰瘀阻滯清竅而發(fā)為眩暈[7]。

3 治療研究

目前對(duì)于高血壓病的治療,主要遵循“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”“平衡陰陽(yáng),調(diào)整氣血”的原則。臨床以平肝、補(bǔ)腎、健脾等法為主。傳統(tǒng)觀念多以肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、肝腎陰虛、心腎兩虛、痰濁中阻、陰陽(yáng)兩虛等證為著眼點(diǎn)和臨床治療的切入點(diǎn)來(lái)論治高血壓病,雖能改善癥狀,但難以鞏固或提高療效。郭維琴教授等應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)有關(guān)虛證和血瘀證的全國(guó)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)100例高血壓病門(mén)診患者進(jìn)行臨床流行病學(xué)的中醫(yī)研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),無(wú)論是高血壓的Ⅰ期、Ⅱ期還是Ⅲ期患者,心虛證者均多于肝虛證、腎虛證,血瘀證也多于同期的氣虛、陰虛、陽(yáng)虛證者,且與“心主神志”“心主血脈”相關(guān)的心悸、胸悶、失眠多夢(mèng)、健忘、肢體麻木等癥狀也相當(dāng)普遍。黃力等[8]研究發(fā)現(xiàn)在高血壓病各類(lèi)證型中伴有血瘀證者約占高血壓病總數(shù)的一半,并且血瘀的程度有Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期的趨勢(shì),說(shuō)明血瘀證貫穿高血壓病病變?nèi)^(guò)程,且隨著病情的發(fā)展日趨嚴(yán)重。此外,高血壓病具有起病緩慢,病程長(zhǎng),中老年多發(fā),易反復(fù),纏綿難愈等特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”“久病入血”。可見(jiàn),“從心論治”“活血化瘀”是高血壓現(xiàn)代中醫(yī)治則的重要內(nèi)容之一。

其次,活血化瘀的應(yīng)用與《內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”的指導(dǎo)思想相吻合。心主血脈,以氣為用,心氣的盛衰與血液循環(huán)有直接關(guān)系。高血壓病患者,特別是老年患者,心氣虛衰為其主要病機(jī)。高血壓病亦有實(shí)的一面,“痰瘀阻絡(luò)、毒損心絡(luò)”是高血壓病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)[9]。高血壓病患者心臟、血管結(jié)構(gòu)及功能、血液流變學(xué)等的改變,都反映了心虛證、血瘀證在高血壓病發(fā)病及病理上的重要性[7]。因此,在辨證論治基礎(chǔ)上參以合理的活血化瘀法已逐漸成為針對(duì)高血壓發(fā)病病因、病理機(jī)制、提高療效的更有效治法,也正被更多的中西醫(yī)學(xué)者們所認(rèn)同[10-11]。郭維琴教授在高血壓病治療過(guò)程中尤其重視活血化瘀藥物的應(yīng)用,靈活、有效應(yīng)用活血化瘀法是其治療高血壓病的突出特色。郭維琴教授認(rèn)為:高血壓病患者早期因情志因素而致氣滯血瘀;后期因熱邪傷陰,致陰虛血阻,氣血瘀痹;晚期因氣陰兩虛,氣不帥血,致氣虛血瘀,陽(yáng)虛血凝。因疾病發(fā)展過(guò)程中始終貫穿著導(dǎo)致血瘀的因素,而瘀血產(chǎn)生又成為進(jìn)一步致病的病理因素,使病情不斷進(jìn)展加重。氣虛則血瘀,特別是老年患者,心氣虛衰為其主要病機(jī)[10]。正如清·葉天士所說(shuō):“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò)。絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀閉”?！夺t(yī)宗金鑒》也認(rèn)為“瘀血停滯,神迷眩暈,非用破血行血之劑,不能攻逐蕩平也”。故而從“心主血脈”的認(rèn)識(shí)出發(fā),在治療中體現(xiàn)出“從心論治”的原則,適當(dāng)加入活血化瘀藥物對(duì)高血壓病治療有益。

4 病案舉例

案例1:蘇某,男,36歲,2010年 3月 9日初診。頭痛3年余,發(fā)現(xiàn)血壓升高3個(gè)月。偏頭痛,每因情緒波動(dòng)而反復(fù)發(fā)作。3個(gè)月前因頭痛測(cè)血壓示:130/96 mmHg(未服藥),心率76次/min,律齊。納食可,二便正常,夜寐欠安,易醒,醒后不易復(fù)眠。苔薄白,舌胖,有齒痕,脈沉無(wú)力,尺不足。高血壓病家族史。生化全項(xiàng):三酰甘油、膽固醇增高,高密度脂蛋白降低。中醫(yī)診斷:頭痛;西醫(yī)診斷:高血壓病。處方:鉤藤15 g,菊花 10 g,夏枯草 12 g,蔓荊子 10 g,蜈蚣2條(打),川芎 10 g,丹參 20 g,紅花 10 g,赤芍、白芍各15 g,夜交藤 30 g,合歡皮 20 g,遠(yuǎn)志 6 g,炒棗仁 15 g,山茱萸12 g,生山藥15 g,7劑。1周后復(fù)診,藥后頭痛、精神好轉(zhuǎn),可正常入睡,仍有早醒,食欲好。小便正常,大便溏薄,苔薄白膩,舌暗胖,有齒痕,脈沉無(wú)力。血壓130/80 mmHg,心率 68次/min,律齊。自測(cè)血壓波動(dòng)于130～140/70～90 mmHg之間。以上方去丹參、紅花,加珍珠粉0.6 g(分沖),以增加寧心安神之功,14劑。3診時(shí)訴藥后頭痛、精神明顯好轉(zhuǎn),睡眠正常,食欲好,小便正常,大便溏薄,苔薄白膩,舌暗胖,有齒痕,脈沉無(wú)力。血壓 130/80 mmHg,心率 68次/min,律齊。以上方去生山藥,加炒白術(shù)30 g,蒼術(shù)10 g,14劑,健脾和胃,調(diào)理善后。

按:本案患者頭痛3年余,屬中醫(yī)“頭痛”范疇,辨證屬早期因情志因素而致氣滯血瘀,診斷高血壓病。患者偏頭痛,每因情緒波動(dòng)而反復(fù)發(fā)作。納食可,二便正常,夜寐欠安,易醒,醒后不易復(fù)眠。苔薄白,舌胖,有齒痕,脈沉無(wú)力,尺不足。平素易情緒激動(dòng),煩躁易怒。綜合四診為肝陽(yáng)頭痛,兼有氣滯血瘀。治以平抑肝陽(yáng),活血化瘀,寧心安神。應(yīng)用鉤藤、菊花、夏枯草、蔓荊子、川芎平抑肝陽(yáng),丹參、紅花、赤芍、白芍活血化瘀,蜈蚣通絡(luò)搜風(fēng)。夜交藤、遠(yuǎn)志、合歡皮、炒棗仁寧心安神。郭老師認(rèn)為肝在頭痛病機(jī)中占有特殊重要的地位,如《素問(wèn)·至真要大論》所言,“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。頭痛的發(fā)生與陰陽(yáng)失調(diào),氣血紊亂有關(guān),然責(zé)之于肝,亦與心主血脈、心主神明密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》指出:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅意志”“怒動(dòng)于心則肝應(yīng)”。心之功能失調(diào),影響肝之疏泄調(diào)達(dá),情志抑郁,脾運(yùn)失常,化生痰濁,流于血脈,痰瘀互阻則見(jiàn)頭痛。郭老師臨證從心、肝兩臟論治頭痛,平抑肝陽(yáng),兼以活血化瘀,寧心安神,治其兼癥,常取得滿意療效。

案例2:尹某,女,76歲,2010年2月23日初診?；颊吒哐獕翰?0余年,長(zhǎng)期規(guī)律服用降壓藥,血壓維持在130～160/50～60 mmHg,時(shí)有頭暈發(fā)作。今日早起后感頭暈,伴惡心、嘔吐1次,為胃內(nèi)容物。平時(shí)行走速度稍快即出現(xiàn)胸痛伴胸悶憋氣,同時(shí)可出現(xiàn)左上肢疼痛及背部酸脹感,腰酸腿軟,乏力,食欲欠佳,大便干,4～5 d一行。既往有冠心病,糖尿病史。血壓180/60mmHg,心率70次/min,律齊。苔薄白膩,舌暗,脈弦滑,尺不足。心電圖:竇性心律,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6S-T段下移。室性早搏。頭顱CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗死不除外。中醫(yī)診斷:眩暈、胸痹;西醫(yī)診斷:高血壓病。處方:黨參15 g,黃芪 15 g,丹參 20 g,紅花 10 g,鬼箭羽 12 g,郁金10 g,枳殼10 g,姜黃10 g,雞血藤30 g,鉤藤15 g,葛根 15 g,川芎 10 g,生白術(shù) 30 g,瓜蔞 30 g,薤白10 g,7劑。2診:食欲已正常,大便不干,2～3 d一行,藥后乏力,自汗,心悸減輕,頭暈亦減輕,胸部仍有壓迫感,食欲好,睡眠尚可,二便正常。血壓160/60 mmHg,心率 72次/min,律齊。苔薄白膩,舌暗,脈沉細(xì)浮。以上方去薤白,加熟大黃10 g,地龍10 g,蓽茇6 g,14劑。3診:藥后心悸減輕,頭暈緩解,食欲好,大便正常,2～3 d一行,乏力好轉(zhuǎn),自汗,胸部壓迫感減輕,食欲及睡眠好,二便正常。血壓 140/60 mmHg,心率72次/min,律齊。苔薄白膩舌暗,脈沉細(xì)。以上方去片姜黃,14劑,緩解癥狀,調(diào)理善后。

按:本案高血壓患者以頭暈反復(fù)發(fā)作為主,屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。辨證屬氣陰兩虛,氣不帥血,致氣虛血瘀,陽(yáng)虛血凝?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈,伴惡心、嘔吐,胸痛伴胸悶憋氣,左上肢疼痛及背部酸脹感,腰酸腿軟,乏力,食欲欠佳,大便干,4～5 d一行。苔薄白膩舌暗,脈弦滑尺不足。病位在肝、脾、心,病性為本虛標(biāo)實(shí)。氣血虧虛、胸陽(yáng)不振為本虛,痰濁痹阻、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)實(shí),綜合四診為氣虛血瘀,痰瘀阻絡(luò),胸陽(yáng)不振,治則以益氣活血,宣痹通陽(yáng)為法。應(yīng)用黨參、黃芪益氣,丹參、紅花、桃仁、川芎活血化瘀,鉤藤、夏枯草、菊花平肝潛陽(yáng),葛根升發(fā)陽(yáng)氣,蓽茇、瓜蔞溫通心陽(yáng)。眩暈之病因雖多,以?xún)?nèi)傷為主,如嗜食酒肉肥甘,饑飽勞倦,長(zhǎng)期惱怒抑郁等。痰濁中阻致清陽(yáng)不升,濁陰不降;風(fēng)陽(yáng)升動(dòng),上擾清空;氣血虧虛,腦失所養(yǎng);眩暈日久,久病入絡(luò),導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。郭老師臨證,不因眩暈為主癥而單純以鎮(zhèn)肝熄風(fēng),平肝潛陽(yáng)為法,而是常常配合使用活血化瘀之品,如丹參、紅花、川芎、桃仁、雞血藤、茺蔚子等藥,同時(shí)配伍適當(dāng)行氣藥,協(xié)助活血化瘀之力,可取得滿意療效。

5 結(jié)語(yǔ)

總之,活血化瘀法在治療高血壓病中具有重要的意義,這與“心主血脈”有著密不可分的關(guān)系。雖然目前在對(duì)高血壓病的中醫(yī)辨證分型治療中,活血化瘀治則、方藥均不處于主要地位,但我們相信,“從心論治”“活血化瘀”對(duì)高血壓病醫(yī)學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)和應(yīng)用,在今后的臨床研究中將會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)展,為中醫(yī)臨床治療高血壓病拓展新的思路,值得我們繼續(xù)深入研究和探討。

[1]陳曉玉.高血壓病中醫(yī)證候?qū)W研究概況[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(3):342.

[2]王勁紅.張國(guó)倫教授運(yùn)用益氣活血法治療老年高血壓病經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī),2006,18(4):247-248.

[3]柳靜,張旭生,蓋國(guó)忠.高血壓病從氣血論治[J].吉林中醫(yī)藥,2007,27(1):14.

[4]張瑩瑩.高血壓病從血瘀論治研究概況[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(4):108-110.

[5]曲凡.中醫(yī)治療高血壓病進(jìn)展[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(5):867.

[6]楊歆科,劉軻.中醫(yī)藥治療高血壓病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,9(3):83-85.

[7]王丹,楊振偉,張國(guó)倫.血瘀證與高血壓病辨證論治關(guān)系的臨床研究[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(1):54-57.

[8]黃力,盛雪,李琳.高血壓臨床防治中存在的問(wèn)題及對(duì)策探討[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(6):436-441.

[9]王娟,李培訓(xùn).從心脾論高血壓病發(fā)病機(jī)制[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(2):115-116.

[10]高巖.益氣活血湯治療氣虛血瘀型原發(fā)性高血壓81例臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2012,26(5):76,81.

[11]杜娟,周立華.降黏降壓法在高血壓治療中的可行性和必要性[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(3):32-34.