王曉紅，劉華芬，周文杰，劉秀娟，楊新紅

永久起搏器術(shù)后故障原因分析及護理

王曉紅，劉華芬，周文杰，劉秀娟，楊新紅

心臟永久起搏器植入是一種安全、有效的治療緩慢性心律失常和部分快速性心律失常的技術(shù)［1］。但手術(shù)過程中電極是經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺或分離頭靜脈置入起搏電極至心腔，再將起搏電極與起搏脈沖發(fā)生器連接并埋藏于鎖骨下的胸大肌內(nèi)，在治療過程中由于各種原因起搏電極或脈沖發(fā)生器容易出現(xiàn)一些故障。2006年3月—2012年3月我科有15例病人發(fā)生起搏故障，由于及時處理無一例發(fā)生意外，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

15例故障病例中，男9例，女6例；年齡（65±7）歲；電極導線頭脫位2例，電極導線頭微脫位2例，電極穿過室間隔1例，電極穿出右心室1例，電極導線絕緣層破損4例，電極導線斷裂3例，電極與起搏器連接問題1例，起搏器電池提前耗竭1例，經(jīng)及時調(diào)整電極導線、更換電極或起搏器后，起搏器均工作正常。

2 故障原因及處理

2.1 起搏器能源耗竭 本組有1例起搏器電池提前耗竭，正常情況下起搏器電池使用壽命為7年～10年，起搏器廠家為普通起搏器擔保年限為6年～8年，植入式心臟轉(zhuǎn)復律除顫器（ICD）及三腔起搏器（CRT）的擔保年限為3年～5年。若因為起搏器或電極故障導致的起搏器電池未達到廠家預期時間為起搏器電池提前耗竭。表現(xiàn)為：出現(xiàn)起搏器置入前的癥狀，起搏頻率及磁鐵頻率下降，雙腔起搏轉(zhuǎn)變?yōu)閱吻黄鸩鳎╒VI）固定頻率起搏，現(xiàn)在的起搏器程控時會提示起搏器電池估計使用時間及需要更換的信息。隨訪過程中需要根據(jù)以上信息確定病人是否需要更換起搏器。

2.2 電極導線頭脫位、微脫位 本組發(fā)生電極導線頭脫位2例，X線透視可見電極頭端脫離原定位置，心電圖表現(xiàn)為脈沖不能奪獲，部分感知；電極導線頭微脫位2例，電極頭仍在原位置，但接觸不良，表現(xiàn)為間歇起搏或不起搏，起搏閾值升高，且隨著體位的變化而變化，感知可正常［2］。處理為重新安置電極導線。

2.3 電極穿孔 本組有電極穿孔2例，分別為電極穿出過室間隔1例，重新置入電極；另1例為螺旋電極穿出右心室，經(jīng)外科手術(shù)修補并取出電極。

2.4 電極導線絕緣層破損、斷裂 本組發(fā)生電極導線絕緣層破損4例，電極導線斷裂3例。多見于鎖骨處，表現(xiàn)為局部肌肉跳動，間歇起搏或不起搏，其發(fā)生原因可能與同側(cè)上肢過度活動，電極與鎖骨及第一肋骨間的摩擦有關(guān)［3］。電極導線絕緣層破損時測得電極阻抗偏低＜200Ω，電極斷裂時阻抗升高＞2 000Ω，均需要重新置入電極。

2.5 電極導線與起搏器連接松動 起搏器與電極連接處固定螺絲未旋緊或電極未插入到位，表現(xiàn)為間歇起搏，間歇無脈沖輸出，感知功能不良。處理為重新打開囊袋，將電極插入到位并旋緊螺絲。

3 護理

3.1 心理護理 起搏器出現(xiàn)故障后，病人首先表現(xiàn)為擔心起搏故障對自己身體的影響，其次是再次手術(shù)給家人增加負擔，包括經(jīng)濟負擔及再次手術(shù)的安全性，而表現(xiàn)出緊張和焦慮狀態(tài)，護士要根據(jù)病人的具體情況做好安慰解釋工作，盡快安排手術(shù)，減少住院時間，屬于起搏器公司擔保條例范圍內(nèi)的盡快聯(lián)系起搏器公司給予相應賠償。盡量滿足病人提出的合理要求，確保再次手術(shù)的安全性，使病人及家屬以平和的心態(tài)接受手術(shù)。

3.2 故障處理的護理配合

3.2.1 起搏器能源耗竭的手術(shù)配合 首先了解病人植入起搏器的型號及起搏模式，對于起搏器電池提前耗竭的病人通知廠家免費提供相同型號的起搏器1個，術(shù)中協(xié)助術(shù)者測定原起搏電極參數(shù)，一般要求起搏閾值2.0V～2.5V，電極阻抗300Ω～1 000Ω，P波及R波振幅分別為2.0mV及5.0mV以上。若電極參數(shù)滿意，將電極起搏器插入端完全插入，用螺絲刀固定起搏器和電極，確定用力不能將電極從起搏器分離后，再將起搏器置入囊袋，確定起搏器功能良好后縫合皮膚［4］。

3.2.2 電極故障的手術(shù)配合 首先盡量取出破損的電極，重新置入新電極，起搏閾值為1.0V～1.5V，電極阻抗3 0 0Ω～1 000Ω、P波及R波振幅分別為2.0mV及5.0mV以上。對暫時不能取出的電極要固定好殘端，避免囊袋內(nèi)容物過多引起囊袋破潰或感染。通過心電圖、B超及胸部X線片確定電極穿孔，根據(jù)穿孔情況進行處理。對于穿過室間隔電極在左心室重新置入電極，穿出右心室的外科手術(shù)拔出電極并修補穿孔。術(shù)后留存電極在心腔內(nèi)影像圖，再次確定電極位置良好后結(jié)束手術(shù)。

3.3 術(shù)后健康指導 囑病人定期隨訪，植入后1個月、3個月、6個月各隨訪1次，以后每半年隨訪1次，中期穩(wěn)定后每年隨訪1次，電池臨近耗竭期1個月～3個月隨訪1次，不適隨診或電話咨詢。告知病人電池不會突然停止工作，它會經(jīng)過幾個月的時間才逐漸耗盡電量，通常會留出足夠的時間來安排進行更換。對起搏器依賴型病人教病人每天自測心率，數(shù)脈搏1min，對電子血壓計測得的心率有疑問時測脈搏1min，出現(xiàn)問題立即與醫(yī)生聯(lián)系。起搏器植入病人要遠離磁場、大型發(fā)電機場及產(chǎn)生巨大能量的電氣設備［5］。避免磁共振檢查，需行外科手術(shù)使用電刀時與植入醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整起搏模式。

4 小結(jié)

永久人工心臟起搏器在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均有不同程度的危險因素，臨床醫(yī)護人員要有充分的準備，熟悉手術(shù)的每個步驟及相應的理論知識、處理方法［6］。同時重視病人術(shù)后定期隨訪及起搏器知識宣教，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時處理各種并發(fā)癥，可降低其發(fā)生率，避免嚴重不良后果。

［1］郭海平，周文燕，李颯，等.老年患者永久起搏器植入術(shù)后囊袋血腫原因分析及處理［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（12）：1528.

［2］王曉紅，劉華芬，鮮云艷.永久起搏器置入后再次手術(shù)的原因及護理［J］.護理學雜志，2003，18（11）：834-835.

［3］劉培晶，任國慶，梁儀，等.218例永久起搏器患者術(shù)后起搏功能異常的臨床分析［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21（6）：554-555.

［4］凌天佑，吳立群.固定螺絲松開導致起搏器功能障礙一例［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2007，21（2）：25.

［5］趙桂華.永久性心臟起搏器植入病人的護理干預［J］.全科護理，2012，10（7C）：1956.

［6］金平.安置永久性人工心臟起搏器并發(fā)癥的預防及護理［J］.嶺南心血管病雜志，2011，11（5）：251.

Causative analysis and nursing care of postoperative fault of permanent pacemaker

Wang Xiaohong，Liu Huafen，Zhou Wenjie，et al
（People’s Hospital of Wuhan University，Hubei 430060China）

起搏器；故障；護理

R473.54

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2013.23.038

1009-6493（2013）08B-2505-02

王曉紅，副主任護師，碩士研究生，單位：430060，武漢大學人民醫(yī)院；劉華芬、周文杰、劉秀娟、楊新紅單位：430060，武漢大學人民醫(yī)院。

2012-10-16；

2013-07-01）

（本文編輯 張建華）