王曉杰，張雅琴，張淑萍，馬玉芬

出院計(jì)劃是保證病人從一個(gè)健康機(jī)構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)機(jī)構(gòu)或家庭的系列活動(dòng)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，包括對(duì)病人的評(píng)估、制訂相應(yīng)計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、病人轉(zhuǎn)介等過程，是一個(gè)多學(xué)科合作的過程。目前，隨著人口老齡化的發(fā)展、慢性病的增加，各國的醫(yī)療問題變得日益突出，導(dǎo)致醫(yī)療開支與日俱增、醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)困難、醫(yī)療資源匱乏等，出院計(jì)劃可以有效解決以上問題。

1 國外出院計(jì)劃應(yīng)用現(xiàn)狀

出院計(jì)劃是20世紀(jì)70年代美國教育發(fā)展中心等部門為急癥老年護(hù)理的高級(jí)護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目而設(shè)計(jì)、發(fā)展出來的，繼而在美國、英國、加拿大等國家得到廣泛應(yīng)用。其背景是醫(yī)療保障政策的變化導(dǎo)致老年急癥住院病人住院日縮短，病人出院時(shí)尚未痊愈。因此，護(hù)理專業(yè)人員必須制訂與之相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)方案以幫助病人應(yīng)對(duì)康復(fù)中出現(xiàn)的問題。美國有研究顯示：不系統(tǒng)的出院計(jì)劃，未在醫(yī)院及社區(qū)等其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行有效溝通，及不恰當(dāng)?shù)某鲈汉笞o(hù)理是病人再入院次數(shù)增多的主要原因，而有規(guī)劃的出院計(jì)劃可以解決以上問題［1］。出院計(jì)劃服務(wù)在國外實(shí)施較成熟，包括入院病人的評(píng)估、根據(jù)評(píng)估內(nèi)容制訂計(jì)劃、計(jì)劃的實(shí)施、病人出院時(shí)的轉(zhuǎn)介等過程。

1．1 出院計(jì)劃的團(tuán)隊(duì)組建 出院計(jì)劃是多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)的過程，團(tuán)隊(duì)一般包括醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、專科護(hù)士、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者、社區(qū)護(hù)士、病人及家屬。其中護(hù)士在出院計(jì)劃中為關(guān)鍵決策者，主要職責(zé)是保證病人能夠得到連續(xù)照顧、確定預(yù)期效果、制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)［2］。

1．2 評(píng)估并確立實(shí)施出院計(jì)劃的病人 不是所有的病人均需要進(jìn)行出院計(jì)劃服務(wù)，護(hù)士通過對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估選定適合實(shí)施出院計(jì)劃的病人。英、美等國一般確認(rèn)需要接受計(jì)劃服務(wù)的病人包括心肌梗死、腦血管意外、慢性病、惡性腫瘤、老年癡呆、長期帶管、進(jìn)食困難、30d內(nèi)再次住院、傷口長期換藥、反復(fù)摔倒史等［3］。日本制定的高危病人的標(biāo)準(zhǔn)：①年齡80歲以上，孤寡老人70歲以上，身邊沒有照顧人；②已經(jīng)確定身體有障礙的人，可能由于身體障礙在室內(nèi)獨(dú)立生活困難的人；③有特定疾病的人，出現(xiàn)意識(shí)障礙或重度癡呆癥狀，有精神疾患、癌轉(zhuǎn)移或處于終末期狀態(tài)，出院后有可能需要醫(yī)療器具、醫(yī)療處置，反復(fù)再住院和轉(zhuǎn)院；④經(jīng)濟(jì)方面有困難、不理解病情、不明白相關(guān)手續(xù)的辦理以及情緒不穩(wěn)定的病人及家屬等［4］。護(hù)士根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選擇實(shí)施出院計(jì)劃的病人。美國通過評(píng)估把病人分為簡(jiǎn)單出院病人及復(fù)雜出院病人，再進(jìn)行不同的后續(xù)服務(wù)。出院計(jì)劃的評(píng)估不同于以往的入院評(píng)估，在此基礎(chǔ)上更注重病人出院后的需求、能夠利用的有效資源等［5］。

1．3 與病人及家屬溝通并制訂計(jì)劃 病人和家屬是出院計(jì)劃的主體，確立病人要實(shí)施出院計(jì)劃后，出院計(jì)劃組成員及決策者需要進(jìn)行分析，了解病人可能出院的時(shí)期和狀態(tài)，征得病人同意并讓病人及家屬主動(dòng)參與。一般在對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并確認(rèn)后制訂出院計(jì)劃，英國要求病人入院24h內(nèi)制訂出院計(jì)劃［6］。

1．4 計(jì)劃實(shí)施 出院計(jì)劃從病人入院開始，貫穿整個(gè)住院期間直至病人出院進(jìn)行轉(zhuǎn)介，所以護(hù)士要根據(jù)病人情況及時(shí)進(jìn)行計(jì)劃修訂。計(jì)劃實(shí)施的過程就是計(jì)劃再制訂、再調(diào)整的過程。具體措施包括對(duì)病人及家屬進(jìn)行宣教、對(duì)康復(fù)者提供康復(fù)指導(dǎo)、輔助器具安置、商定病人需要的各種服務(wù)等。

1．5 病人出院時(shí)的轉(zhuǎn)介 轉(zhuǎn)介是出院服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，病人出院后可以居家、入住社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等，出院前護(hù)士應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的健康教育；②安排必要的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)；③將病人出院計(jì)劃轉(zhuǎn)介給家庭醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士等，從而確保病人信息的連續(xù)性，病人在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或治療時(shí)病人信息可以共享；④病人的治療關(guān)系確保得到連續(xù)，病人可以得到連續(xù)性的治療與護(hù)理。

1．6 預(yù)防過早出院 促進(jìn)早期出院要在提高病人及家屬生活質(zhì)量的前提下才能實(shí)行，防止單純追求縮短住院天數(shù)而導(dǎo)致病人出院后病情惡化，從而增加再入院的可能性。護(hù)士必須對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)才能出院，決定病人的最佳出院時(shí)機(jī)［］。

2 國內(nèi)實(shí)施出院計(jì)劃現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代，香港學(xué)者研究表明，有效的出院計(jì)劃服務(wù)可以降低病人再入院率，不斷探討實(shí)施出院計(jì)劃服務(wù)的障礙，如何更有效地進(jìn)行出院計(jì)劃服務(wù)［7－9］。早在20世紀(jì)80年代我國就有學(xué)者提出出院計(jì)劃，但未得到太多關(guān)注。近年來因?yàn)獒t(yī)療需求增加，出院計(jì)劃得到學(xué)者們的關(guān)注，在2010年前學(xué)者們重點(diǎn)探討出院計(jì)劃工作模式、護(hù)士職責(zé)及介紹國外經(jīng)驗(yàn)［3，4，10］。目前我國學(xué)者積極探討適合我國國情的出院計(jì)劃服務(wù)并在臨床上進(jìn)行研究應(yīng)用。

2．1 出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)組建 與國外出院計(jì)劃服務(wù)相比，國內(nèi)的出院計(jì)劃服務(wù)處于起步階段，從出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)建設(shè)來看，有研究提到責(zé)任護(hù)士評(píng)估、制訂計(jì)劃，同時(shí)向主治醫(yī)生進(jìn)行反饋［11，12］；有研究將醫(yī)生與護(hù)士納入到研究小組［13，14］。陳琴等［15，16］在對(duì)慢性阻塞性肺疾病的出院計(jì)劃的研究中，則組建了綜合研究團(tuán)隊(duì)，并根據(jù)國情和現(xiàn)有條件提出實(shí)施計(jì)劃出院的護(hù)士需要具備的條件。黃斌英等［17］在對(duì)腦卒中后抑郁病人進(jìn)行出院計(jì)劃時(shí)，將責(zé)任護(hù)士、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、康復(fù)師、?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)士同時(shí)納入出院計(jì)劃小組，專科護(hù)士為決策者，這與英、美等國團(tuán)隊(duì)人員組成一致。從出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)小組成員來看，目前國內(nèi)進(jìn)行出院計(jì)劃的團(tuán)隊(duì)仍以醫(yī)院內(nèi)護(hù)士為主，醫(yī)生是逐步參與進(jìn)來。部分研究顯示，我國學(xué)者已經(jīng)逐步嘗試將?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士納入團(tuán)隊(duì)中，打破以往僅由病房護(hù)士來承擔(dān)的局面，漸漸體現(xiàn)多學(xué)科合作，但目前仍未形成專業(yè)性團(tuán)隊(duì)。

2．2 出院計(jì)劃過程 近年來，眾多學(xué)者嘗試在不同領(lǐng)域進(jìn)行出院計(jì)劃服務(wù)的研究，取得了一定效果。孫皎等［11，12］在研究評(píng)估內(nèi)容中包含了護(hù)理者情況，出院后醫(yī)療、護(hù)理的利用需求意向，然后提出計(jì)劃，實(shí)施和追蹤。石霞等［13］在病人入院時(shí)了解病人病情、病人及家屬對(duì)吞咽功能障礙了解情況，在住院期間進(jìn)行干預(yù)，出院前了解病人出院后能夠利用的有效資源，出院后第2天與2個(gè)月后進(jìn)行家庭隨訪，期間每周進(jìn)行1次電話隨訪。胡冠瓊等［14］對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施出院計(jì)劃的研究中，主要評(píng)估內(nèi)容包括了解孕期母親和胎兒健康情況和家庭的經(jīng)濟(jì)情況、早產(chǎn)的原因、出生時(shí)Apgar評(píng)分，患兒出院后發(fā)放《早產(chǎn)兒醫(yī)院外家庭護(hù)理指導(dǎo)》手冊(cè)，并定期電話訪問。陳琴等［15］在研究中提出建立出院計(jì)劃文檔，之后進(jìn)行病人及照顧者的干預(yù)，建立慢性阻塞性肺疾病病人QQ群，進(jìn)行個(gè)性化健康教育，出院后出院計(jì)劃文檔轉(zhuǎn)交社區(qū)護(hù)士，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月入戶隨訪繼續(xù)實(shí)施干預(yù)。病人出院后研究顯示：出院計(jì)劃服務(wù)可以提升慢性阻塞性肺疾病病人自我照護(hù)的認(rèn)知能力，減少疾病加重次數(shù)及再入院，提高生活質(zhì)量。黃斌英等［17］的研究中，病人入院后24h內(nèi)評(píng)估健康狀況、身體功能狀態(tài)、抑郁水平、自理能力及出院后可利用的醫(yī)療資源等，評(píng)估后制訂計(jì)劃，然后實(shí)施。由?？谱o(hù)士為主導(dǎo)進(jìn)行健康指導(dǎo)和宣教，出院后?？谱o(hù)士與康復(fù)師、家屬、社區(qū)人員密切聯(lián)系，轉(zhuǎn)介病人給社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士定期進(jìn)行隨訪，?？谱o(hù)士在病人出院后1周及出院后1個(gè)月、6個(gè)月共進(jìn)行家庭隨訪3次，期間每月進(jìn)行電話隨訪。

出院計(jì)劃服務(wù)目前僅在國內(nèi)腦卒中病人、慢性阻塞性肺疾病病人和早產(chǎn)兒等領(lǐng)域進(jìn)行探討，其他領(lǐng)域尚未涉及。目前，國內(nèi)出院計(jì)劃包括評(píng)估、制訂計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施及出院后的延續(xù)護(hù)理幾個(gè)步驟，僅有少數(shù)研究將出院病人轉(zhuǎn)介給社區(qū)。在今后的研究中，可以嘗試在各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行研究，組建專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，充分調(diào)動(dòng)專科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、病人及家屬的積極性，在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探討適合我國國情的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

3 對(duì)我國護(hù)理發(fā)展的啟示

3．1 重視?？谱o(hù)士的發(fā)展 有研究表明，護(hù)士主導(dǎo)出院計(jì)劃改善了護(hù)理質(zhì)量，可滿足病人的需求，提高病人的滿意度［18］。護(hù)士在出院計(jì)劃服務(wù)團(tuán)隊(duì)中是決策者，組織制訂、實(shí)施出院計(jì)劃的護(hù)士應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、較高水平的?？浦R(shí)與專業(yè)自信。接受由?？谱o(hù)士制訂和組織實(shí)施出院計(jì)劃的病人在對(duì)自己疾病、治療及護(hù)理等方面相關(guān)知識(shí)的了解程度、自我照護(hù)能力和對(duì)護(hù)理的滿意度方面效果更佳。出院計(jì)劃的提出勢(shì)必加大臨床護(hù)士的工作量，同時(shí)提高了對(duì)臨床護(hù)士的能力要求。國外參與出院計(jì)劃服務(wù)的決策協(xié)調(diào)者一般為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，而國內(nèi)目前臨床上具有碩士學(xué)歷的護(hù)士較少，但?？谱o(hù)士近年來得到了大力發(fā)展，如腫瘤專科護(hù)士、造口／傷口專科護(hù)士、透析?？谱o(hù)士、PICC專科護(hù)士，等等。建議我國在大力發(fā)展?？谱o(hù)士的同時(shí)給予相應(yīng)的定位，使其充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用。

3．2 加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在出院計(jì)劃中扮演重要角色，病人出院時(shí)社區(qū)護(hù)士要協(xié)同臨床護(hù)士安排病人出院，定時(shí)參加醫(yī)院病例討論，訪視病人并做好迎接病人的準(zhǔn)備；收集病人信息，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估；為病人在家中提供急需服務(wù)，防止病人再入院，如控制感染、輸液、管道護(hù)理等；對(duì)病人進(jìn)行健康教育。研究表明，社區(qū)護(hù)士參與出院計(jì)劃能有效維持病人獨(dú)立性［19－22］。國外實(shí)踐表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展離不開醫(yī)院的支持。病人出院，醫(yī)院需要在最短的時(shí)間與社區(qū)聯(lián)系確保醫(yī)院與社區(qū)進(jìn)行無縫連接，病人能夠得到連續(xù)的醫(yī)療與護(hù)理。出院計(jì)劃的有效實(shí)施需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的大力支持和配合，而我國醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在脫節(jié)，需要相關(guān)部門積極推動(dòng)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，使其與醫(yī)院建立無縫隙連接，使病人得到連續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。衛(wèi)生部新醫(yī)改政策指出：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一就是加強(qiáng)農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，這對(duì)未來我國開展出院計(jì)劃服務(wù)提供了很好的契機(jī)；同時(shí)進(jìn)行出院計(jì)劃服務(wù)又能促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

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