戚越堯，劉曉慧

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是一種骨科常見病、多發(fā)病，致殘率較高，而且病因不明，一般認(rèn)為是由股骨頸骨折、髖部外傷、長期過量使用類固醇激素、動(dòng)脈疾患、慢性酒精中毒等多種原因引起股骨頭供血血管老化、血管壁彈性降低、血流壓力下降、血管閉塞所致的股骨頭供血不足或缺血性骨壞死性疾?。?］。目前我國手術(shù)治療股骨頭壞死的主要方法是對(duì)病人實(shí)施全髖置換。由于人工關(guān)節(jié)置換存在使用壽命問題，青壯年病人不宜積極或過早行關(guān)節(jié)置換［2］。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有分化和組織修復(fù)能力，可以分化為骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞，可能對(duì)壞死的股骨頭具有很好的修復(fù)作用。髓芯減壓是治療早期股骨頭缺血性壞死的常用方法，但如股骨頭壞死面積＞30%，髓芯減壓的效果將明顯受到影響［3］。通過動(dòng)脈灌注骨髓間質(zhì)干細(xì)胞并將含有骨髓間質(zhì)干細(xì)胞的骨髓植入股骨頭壞死病灶，對(duì)促進(jìn)血管再生和組織修復(fù)有積極的臨床意義［4］。我院自2011年1月—2012年12月對(duì)20例青年病人實(shí)施股骨頭動(dòng)脈灌注髓芯減壓植骨聯(lián)合自體骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）移植術(shù)，治療早期股骨頭壞死，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將該手術(shù)的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，其中男14例，女6例，年齡20歲～45歲。20例均通過MRI診斷為股骨頭缺血壞死，其中8例有股骨頭外傷史，6例有使用激素藥物史，4例有不同程度的酗酒史，2例無明顯誘因。病人均表現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬伴患肢活動(dòng)受限、跛行等，經(jīng)X線、CT或MRI檢查均為股循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）分期Ⅰa～Ⅲa期。

1.2 治療方法 ①自體骨髓間質(zhì)干細(xì)胞的采集。由我院血液科醫(yī)生和骨科醫(yī)生配合完成。病人入手術(shù)室后行硬膜外穿刺麻醉，取平臥位，暴露一側(cè)髂骨，用0.2%碘伏常規(guī)消毒皮膚、鋪單、貼皮膚保護(hù)膜，由醫(yī)生從髂骨處穿刺，取出自體骨髓200 mL～400mL并加入適量肝素輕輕搖勻防止凝固。將取出的骨髓送血液科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行干細(xì)胞分離、采集，備用。病人髂骨穿刺處加壓包扎后送回病房等待。②髓芯減壓并自體骨保留。干細(xì)胞配制好后，將病人接入手術(shù)室行硬膜外麻醉，成功后上牽引床，病人取仰臥位，患肢取牽引位，常規(guī)消毒皮膚、鋪單，貼皮膚保護(hù)膜。在C臂機(jī)下用空心鉆鉆眼并清理股骨頭壞死病灶，同時(shí)將正常骨塊保留好。③動(dòng)脈灌注干細(xì)胞。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管將Yashrio導(dǎo)管超選至患側(cè)旋股內(nèi)、外動(dòng)脈及閉空脈內(nèi)。選擇旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈注射部分自體骨髓干細(xì)胞后拔除導(dǎo)管。④自體骨髓干細(xì)胞及異體骨植入。將分離好的部分干細(xì)胞與北京異體骨?；旌虾笸ㄟ^環(huán)鉆植入股骨頭內(nèi)，再用注射器將剩余的干細(xì)胞懸液緩慢注入股骨頭內(nèi)。將手術(shù)時(shí)切下的正常骨塊原位封閉骨道，防止自體干細(xì)胞和異體骨粒流失。最后常規(guī)沖洗，確切止血，逐層縫合。

1.3 術(shù)后炎性反應(yīng)及并發(fā)癥 20例病人均無明顯感染。其中發(fā)熱5例，持續(xù)2d～4d，體溫37.9℃～39.1℃，經(jīng)過對(duì)癥治療后明顯緩解。

1.4 治療效果 本組20例病人手術(shù)均成功。其中BMSCs的采集時(shí)間平均18min，髓芯減壓時(shí)間平均17min，動(dòng)脈插管灌注干細(xì)胞時(shí)間平均28min，自體骨髓干細(xì)胞及異體骨植入時(shí)間平均15min。術(shù)后3d～5d髖關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，住院10d～14d后出院，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。術(shù)后隨訪12周，19例病人關(guān)節(jié)活動(dòng)自如、無疼痛，不需服用其他止痛藥物。1例病人疼痛減輕，但6個(gè)月后此病人MRI檢查顯示股骨頭有塌陷壞死現(xiàn)象。此病人隨后在我院行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本組病人手術(shù)成功率達(dá)95%。

2 手術(shù)的護(hù)理配合

2.1 手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)備好骨科外傷器械和敷料，2枚直徑2.5mm克氏針，7mm骨科空心鉆及10mm環(huán)鉆。備好動(dòng)脈穿刺用的穿刺包及導(dǎo)管。另備北京產(chǎn)同種異體骨粒2袋或3袋。手術(shù)器械及物品要進(jìn)行嚴(yán)格的高壓滅菌，不可高壓滅菌的物品要進(jìn)行環(huán)氧乙烷滅菌。

2.2 手術(shù)環(huán)境的準(zhǔn)備 我院骨科關(guān)節(jié)手術(shù)均安排在百級(jí)潔凈手術(shù)間進(jìn)行，有效地避免了術(shù)后感染的危險(xiǎn)。術(shù)前1d晚上由保潔員用0.1%含氯消毒劑徹底擦拭手術(shù)間地面及物體表面，術(shù)前40min手術(shù)間開啟凈化裝置。嚴(yán)格控制手術(shù)間的人員數(shù)量，與手術(shù)無關(guān)人員不可進(jìn)入。

2.3 術(shù)中護(hù)理配合

2.3.1 巡回護(hù)士的配合及術(shù)中護(hù)理 ①核對(duì)病人信息。病人接到手術(shù)間后，核對(duì)病人姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、血型和化驗(yàn)單等，清點(diǎn)帶入物品。如發(fā)現(xiàn)病人有肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病應(yīng)有技巧地通知麻醉師及器械護(hù)士做好自身防護(hù)并避免傷害病人自尊。②保護(hù)好采集的BMSCs。由于病人入手術(shù)室前已在我院分院進(jìn)行了BMSCs采集手術(shù)，因此巡回護(hù)士要小心保護(hù)好傳送到手術(shù)室的BMSCs試管，避免其發(fā)生凝固和變性。③協(xié)助麻醉。麻醉前巡回護(hù)士應(yīng)用帶三通的留置套管針建立一條靜脈通路以協(xié)助麻醉師用藥及為術(shù)中補(bǔ)液做好準(zhǔn)備。因病人患肢活動(dòng)受限，施行硬膜外阻滯麻醉時(shí)，護(hù)士協(xié)助病人側(cè)身并注意保護(hù)患肢，如病人年齡較大應(yīng)避免肢體受壓而發(fā)生骨折。④協(xié)助醫(yī)生連接牽引床。因病人需平臥在牽引床上完成手術(shù)整個(gè)過程，因此，術(shù)前巡回護(hù)士要檢查好牽引床各個(gè)軸節(jié)是否完好、零件有無松動(dòng)現(xiàn)象，協(xié)助醫(yī)生連接好牽引床，避免手術(shù)過程中發(fā)生病人墜床和零件脫落現(xiàn)象。⑤術(shù)中體位及皮膚護(hù)理。巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生將病人上半身移至牽引床，根據(jù)患肢長度調(diào)節(jié)合適的牽引臂，用棉墊包裹病人的足及踝部后，固定于牽引架的足托處使之達(dá)到生理位置，將健側(cè)下肢擺放成截石位，有靜脈通路的上肢自然外展小于90°并固定于手托處，另一側(cè)上肢用約束帶固定于頭架上或胸前。由于牽引床的特殊體位擺放要求，使得臀部、會(huì)陰部、足部皮膚容易受壓、拉扯導(dǎo)致?lián)p傷。巡回護(hù)士應(yīng)保持床單平整，在臀部及會(huì)陰部、足部加墊海綿等柔軟物質(zhì)，包扎足部時(shí)松緊度適中，不宜過緊或者過松，實(shí)時(shí)觀察足趾有無缺血。另外，在手術(shù)中牽引時(shí)，巡回護(hù)士要記錄好牽引時(shí)間，一般不要超過1.5h，如手術(shù)需要更長時(shí)間，要提醒醫(yī)生放松牽引休息20min左右。同時(shí)要注意預(yù)防過度牽引，以免損傷病人的肌腱和神經(jīng)。⑥手術(shù)觀察。巡回護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的心率、呼吸、血壓、意識(shí)變化及術(shù)中補(bǔ)液情況。如有異常及時(shí)報(bào)告術(shù)者和麻醉師。在病人清醒狀態(tài)下，鼓勵(lì)病人勇敢面對(duì)手術(shù)，使其消除緊張情緒，積極配合醫(yī)生手術(shù)。觀察病人肢體是否受壓，如果手術(shù)時(shí)間較長，在不影響無菌手術(shù)的情況下定時(shí)幫助病人按摩肢體。監(jiān)督手術(shù)人員及臺(tái)下人員的操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)及時(shí)糾正，保證手術(shù)間清潔、整齊、肅靜。

2.3.2 器械護(hù)士的手術(shù)配合 ①器械清點(diǎn)。術(shù)前認(rèn)真?zhèn)浜脽o菌用品與器械，常規(guī)鋪好并整理無菌器械臺(tái)，無菌物品依次擺放在無菌臺(tái)上。刷手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。按順序整理器械與手術(shù)物品，清點(diǎn)各類物品數(shù)目，與巡回護(hù)士共同核對(duì)登記。②髓芯減壓并自體骨保留手術(shù)的配合。協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾單，貼皮膚保護(hù)膜。取左髖部外側(cè)縱向切口，長約2cm，暴露大轉(zhuǎn)子下方股骨外側(cè)。護(hù)士準(zhǔn)備好直徑2.5 mm克氏針，醫(yī)生從大轉(zhuǎn)子下方3cm處股骨外側(cè)向股骨頸打入1枚克氏針，進(jìn)入股骨頭下壞死區(qū)域，術(shù)中行C型臂X線檢查，見導(dǎo)針位置滿意。然后將7mm空心鉆安裝在電鉆上，醫(yī)生用空心鉆鉆入骨壞死區(qū)的股骨頭軟骨下5mm處，然后用環(huán)鉆鉆入骨道，把骨道里的正常皮質(zhì)骨取出，取出的骨塊盡量保持原有的圓柱狀。取出導(dǎo)針，用刮勺刮除股骨頭下壞死組織，壞死組織呈質(zhì)軟肉芽狀，總量約3mL，術(shù)區(qū)沖洗。③動(dòng)脈灌注干細(xì)胞。由骨科醫(yī)生配合介入醫(yī)生完成。器械護(hù)士準(zhǔn)備好穿刺動(dòng)脈的穿刺包和介入用的Yashrio導(dǎo)管，術(shù)中密切注意手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確迅速傳遞器械。介入醫(yī)生采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管將Yashrio導(dǎo)管超選至患側(cè)旋股內(nèi)、外動(dòng)脈及閉空脈內(nèi)。巡回護(hù)士取出裝有BMSCs的試管與器械護(hù)士認(rèn)真檢查核對(duì)后，器械護(hù)士用無菌注射器抽取BMSCs后遞給醫(yī)生。骨科醫(yī)生取選擇旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈注射部分自體骨髓干細(xì)胞后拔除導(dǎo)管。器械護(hù)士要保留好剩余的BMSCs。④BMSCs及異體骨植入。調(diào)節(jié)牽引床至股骨頭區(qū)術(shù)野低位，器械護(hù)士將剩余的BMSCs分為兩份，一份與異體骨?；旌虾筮f給醫(yī)生，醫(yī)生通過環(huán)鉆將其植入股骨頭內(nèi)，然后用注射器將剩余的干細(xì)胞懸液緩慢注入股骨頭內(nèi)。最后將原來取出的圓柱狀骨塊原位植入并封閉骨道，避免干細(xì)胞流失。⑤切口縫合。常規(guī)生理鹽水沖洗術(shù)野，用可吸收線逐層縫合切口，用訂皮器訂皮。巡回護(hù)士與器械護(hù)士清點(diǎn)紗布、手術(shù)器械與物品。手術(shù)結(jié)束，巡回護(hù)士將術(shù)中刮除的壞死組織進(jìn)行病理檢查。

2.3.3 術(shù)中C臂機(jī)使用原則與射線防護(hù) ①無菌操作。該手術(shù)要依賴C臂機(jī)進(jìn)行多次定位，操作時(shí)要用無菌C臂套包裹C型臂頭端或用無菌中單覆蓋定位區(qū)域后方可使用。②射線防護(hù)。多次X射線照射對(duì)人體的危害是極大的。因此手術(shù)應(yīng)安排在有防護(hù)射線的手術(shù)房間進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿鉛衣、戴鉛頸圍或躲在移動(dòng)鉛墻后面防止射線照射。醫(yī)生應(yīng)提高手術(shù)熟練度，減少C臂的使用次數(shù)，以減少對(duì)病人的危害。

2.3.4 術(shù)后器械維護(hù) 可以水洗的非感染器械要先用酶洗液浸泡，待污物溶解后再用清水沖洗干凈。如果是感染性手術(shù)后的器械，要先用0.1%含氯消毒液浸泡30min后，再用清水洗凈，最后將器械擦干后上油、消毒。不可水洗的器械如電鉆等，要用濕布擦干凈血跡與污物后用撕裂膜包裝后，環(huán)氧乙烷消毒。對(duì)于骨科廠家器械，清洗干凈后要與廠家工作人員核對(duì)器械數(shù)量，確認(rèn)器械完好無誤后再做進(jìn)一步消毒處理。

［1］ 李子榮.股骨頭壞死 ARCO分期［J］.中華外科雜志，1996，34（3）：186－187.

［2］ 萬宇，趙富勝，陳施展，等.動(dòng)脈灌注髓芯減壓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，15（3）：26－28.

［3］ 許敏.介入聯(lián)合骨髓芯減壓術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的術(shù)中配合［J］.家庭護(hù)士，2008，6（7A）：1747－1748.

［4］ 朱兵，孫天勝.自體骨髓干細(xì)胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35（4）：68－69.