馮世亮

機械通氣患者病情危重，難以耐受而出現(xiàn)恐懼、煩躁、易激動以及睡眠障礙等癥狀，甚至出現(xiàn)人機對抗，意外拔管等，影響治療效果［1］。應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療可以降低氧耗和減少不良情緒發(fā)生，但在鎮(zhèn)靜治療中必須嚴(yán)密觀察病情，加強監(jiān)測防止不良反應(yīng)發(fā)生，并根據(jù)患者意識水平隨時調(diào)節(jié)劑量及早脫機，并做好管道和心理護理?，F(xiàn)將丙泊酚鎮(zhèn)靜治療的護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院呼吸科監(jiān)護室2008—2009 收治的37 例機械通氣患者，其中男20 例，女17 例;年齡19 ～86 歲，平均53 歲;氣管插管35 例，氣管切開2 例，能夠主動配合19例，應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療18 例，使Ramsay 評分1 分患者達到理想的2 ～4 分。

1.2 方法 確認患者采用鎮(zhèn)靜治療后先采用咪唑安定2.5mg靜脈注射，然后將丙泊酚600mg 通過微量泵持續(xù)泵入，以5μg·kg－1·min－1開始。

1.3 護理

1.3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療后痛覺反應(yīng)下降，有時會掩蓋疾病的癥狀，需要護士每30min 到床邊巡視患者1 次，注意觀察患者的意識、呼吸、心率、血壓、指間血氧飽和度，血氣分析的變化，檢查各種管道是否正常運行。

1.3.2 鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)護 鎮(zhèn)靜的最佳水平取決于應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的目的，使患者能夠耐受氣管插管抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動力，減少焦慮使患者容易入睡，使呼吸機與患者的自主呼吸同步，改善患者的舒適程度使患者有安全感。丙泊酚藥物一般運用靜脈泵入，這樣能夠準(zhǔn)確控制用量［2］。通過個體對藥物刺激敏感不同及時報告醫(yī)生，根據(jù)病情變化隨時調(diào)節(jié)，通?？刂芌amsay 在2 ～4 分為理想水平，在這一鎮(zhèn)靜水平上患者自覺舒適并且表現(xiàn)合作對呼吸有反應(yīng)。

1.3.3 及時脫離丙泊酚藥物的應(yīng)用 為了患者能夠早日脫機建議及時脫離丙泊酚藥物的應(yīng)用，可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)每日實施喚醒計劃。即白天8:00 ～9:00 中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，以便正確評估患者的反應(yīng)，守護在患者床旁給予安慰、觀察、防止拔管。根據(jù)病情決定用藥量，晚間休息時間可加大用量，使患者能夠有一定睡眠時間，病情好轉(zhuǎn)時逐漸減少用量利于早日脫機。

1.3.4 呼吸道的護理 當(dāng)建立人工氣道及使用機械通氣后氣流直接進入氣管，缺少于上呼吸道加濕、濕化過程必然導(dǎo)致下呼吸道黏膜干燥，纖毛運動減弱并使分泌物變黏稠，甚至有時會形成痰迦而堵塞氣道，呼吸道引流不通暢，排出分泌物減少容易引起下呼吸道感染等并發(fā)癥，因此氣道濕化十分重要［3］。氣道濕化主要目的是保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染。在保證濕化氣道基礎(chǔ)上吸痰更要做到無菌、無損傷、有效、徹底確保呼吸道通暢，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，一次吸痰時間不超過15s，切忌長時間吸引，吸痰期間密切觀察病情變化，注意監(jiān)測呼吸參數(shù)、心率、血壓、血氧飽和度，如有異常立即停止吸痰接通呼吸機通知醫(yī)生妥善處理。

1.3.5 并發(fā)癥的護理 機械通氣中應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜后易發(fā)生褥瘡，因此要使用氣墊床，每2h 翻身1 次，按摩骨隆突處還要進行肢體的鍛煉，為了防止血栓的形成，每日行3 次雙下肢血液循環(huán)驅(qū)動治療，20min/次效果良好。每日行晨間和晚間護理溫水擦浴，保持床單位清潔干燥，每日用0.9%氯化鈉溶液進行口腔護理，防止口腔黏膜和嘴唇干燥。

1.3.6 心理護理 在機械通氣期間，由于氣管插管導(dǎo)致語言障礙，患者不能表達自己的不適和需求，又沒有家人的陪伴容易產(chǎn)生一些不良心理，出現(xiàn)躁動、焦慮、甚至自行拔管拒絕治療等，護士應(yīng)高度負責(zé)多問候關(guān)心體貼。評價其心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的需要給予滿足，并鼓勵患者采用各種方式如手勢、眼神、書寫等來表達自己的需要，并向患者解釋應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療是在護士監(jiān)測下進行的，消除不必要的恐懼，更好地配合治療。

2 結(jié)果

本組18 例應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，痊愈出院17 例，死亡1例。用藥期間18 例患者能夠較快適應(yīng)呼吸機，無意外拔管和脫管現(xiàn)象，17 例停藥后無不良記憶和睡眠障礙。

3 討論

在機械通氣中，患者由于不能耐受氣管插管以及各種無創(chuàng)或有創(chuàng)操作，易激動、恐懼，引起人機對抗，導(dǎo)致全身耗氧增加，因此，在機械通氣早期應(yīng)給予適度鎮(zhèn)靜［4－5］。有效的鎮(zhèn)靜有利于治療和護理，并能保持有效的機械通氣，使氧供和氧耗達到平衡。丙泊酚作為一種靜脈麻醉藥，起效快，t1/2短，可連續(xù)輸注，符合ICU 鎮(zhèn)靜的理想給藥方法，可維持體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度，維持一定的鎮(zhèn)靜效果使Ramsay 評分在2 ～4 分理想水平。但在使用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療時要嚴(yán)密觀察病情變化，要因人而異隨時調(diào)節(jié)速度，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生使患者盡快脫機。同時做好呼吸道等生活護理和心理護理。

丙泊酚注射時可出現(xiàn)低血壓、心動過緩、一過性呼吸暫停、惡心嘔吐、局部疼痛等不良反應(yīng)，因此在用藥過程中應(yīng)特別注意如下幾點:(1)可選擇前臂及肘窩較粗的靜脈穿刺來減輕疼痛刺激，對局部疼痛劇烈時可合用利多卡因，20 份丙泊酚與1 份0.5%利多卡因的配制方法。 (2)避免超劑量使用，＞4mg·kg－1·h－1時可出現(xiàn)橫紋肌溶解現(xiàn)象。 (3)心功能不全及低血容量患者更要加強監(jiān)護，若出現(xiàn)呼吸抑制、心率明顯減慢、血壓下降等情況應(yīng)及時通知醫(yī)生。(4)嚴(yán)格無菌操作，由于丙泊酚的溶媒為脂肪乳，其有利于微生物生長，故開瓶后應(yīng)立即使用，靜脈泵入時間不應(yīng)超過12h。

1 陶方萍. 丙泊酚用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的觀察與護理［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)報，2007，7 (32):483 －485．

2 沈莉. 丙泊酚對機械通氣病人的鎮(zhèn)靜作用［J］. 臨床肺科雜志，2009，14 (12):1639 －1640．

3 何茵. 機械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的觀察及護理［J］. 現(xiàn)代護理，2004，10 (10):950 －951．

4 楊澄. 異丙酚在ICU 的應(yīng)用［J］ . 中華麻醉學(xué)雜志，1977，17(2):112．

5 陸春香，黃建萍，陳纓. 機械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的護理［J］．護理學(xué)雜志，2005，20 (10):18 －19．