莫喜萍 韋林燕

“優(yōu)質護理服務示范工程”要求患者住院期間的醫(yī)療、護理和生活上的服務均由醫(yī)護人員承擔，實行無家屬陪護或陪而不護。此種模式，要求護士對工作要有較高的情感投入［1］。護士在長期奉獻的過程中被索取過多而產(chǎn)生極度的身心疲憊和情感耗竭綜合征［2］。護士成為職業(yè)倦怠的易感、高發(fā)人群。因此，如何預防和減少護士職業(yè)倦怠的發(fā)生成為護理管理乃至衛(wèi)生人力資源管理中一個重要的課題。筆者對護士職業(yè)倦怠的影響因素與干預現(xiàn)狀進行綜述，旨在為預防和降低護士群體的職業(yè)倦怠提供理論依據(jù)和參考方案。

1 職業(yè)倦怠的概念和內涵

“職業(yè)倦怠”最早出現(xiàn)于1974年，由美國臨床心理學家弗洛登泊格提出，是指那些服務于助人行業(yè)的人們因工作時間過長、工作量過大、工作強度過高所致的一種疲憊不堪的狀態(tài)。職業(yè)倦怠是個體對在工作中長期遭受到的情緒和人際關系壓力的延遲反應，包括情感衰竭(EE)、人格解體(DP)和低成就感(AP)3個維度。

2 職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀

有調查顯示［3］，在護土群體中，工作倦怠檢出率為69.1%，其中，輕度倦怠達 50.4%，中度倦怠 43.8%，高度倦怠5.8%［3］。沙特阿拉伯學者2010年對多國護士職業(yè)倦怠狀況的一項研究表明，55.0%的護士處于重度情感耗竭，42.0%的護士表現(xiàn)為重度人格解體，71.5%的護士為低個人成就感［4］。浙江理工大學心理研究所2006年首次報道，我國62.8%的護士存在輕度以上的職業(yè)倦怠，并稱護士群體似乎正在遭受著一種職業(yè)病毒的襲擊［5］。席明霞等［6］對長沙市級醫(yī)院護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀調查顯示，長沙市級醫(yī)院護士的職業(yè)倦怠的整體水平很高。李琳［1］采用MBI量表中文版對荊州市第一人民醫(yī)院的62名護士進行調查結果顯示，EE，DP和AP 3個維度中EE和DP倦怠水平顯著高于常模(均P＜0.05)，AP倦怠水平顯著低于常模(P＜0.01)。李永鑫等［7］對175名護理人員進行統(tǒng)計，工作倦怠的累積人數(shù)為121名，檢出率為69.1%。

3 護士職業(yè)倦怠的影響因素

護士職業(yè)倦怠存在多方面的影響因素，但也具有特異性，每個個體都有其不同的易感性。

3.1 壓力是護理工作倦怠產(chǎn)生的首要原因［8］由于護理人員面對的患者形形色色，面對的疾病也各有不同，這種不確定性使得護士有一種無助感，長此以往便形成職業(yè)倦怠，與李永鑫等［3］的觀點一致。王書會等［9］研究表明，護士的工作壓力越大，其職業(yè)倦怠感越嚴重，工作壓力與職業(yè)倦怠是一對因果關系。

3.2 人口學特征 岑瓊［5］在調查研究中發(fā)現(xiàn)，女性產(chǎn)生職業(yè)倦怠比例明顯高于男性。眾多研究［1，10－12］一致認為，學歷越高，護士職業(yè)倦怠水平越高。另一項研究表明護理人員的年齡、工作年限與情緒衰竭、去個性化均有顯著關系;41歲以上、工齡20年以上護士枯竭程度最高。高玉琴等［11］運用工作倦怠量表進行調查，通過多元分層回歸分析，結果得出在年齡方面，26～35歲年齡組的護士情緒衰竭最高，而成就感相對較低。朱敏等［13］經(jīng)多元回歸分析結果顯示，年輕護士職業(yè)倦怠程度高，其原因可能是年輕護士參加工作時間短，對職業(yè)發(fā)展前景不夠樂觀，比較容易對現(xiàn)實工作不滿，個人成就感降低。駱宏等［14］的調查也顯示，低工作年限的護理人員存在高職業(yè)倦怠感，提示年輕護理人員可能是職業(yè)倦怠的高發(fā)人群。高健等［15］的調查認為工作職稱越高，職業(yè)倦怠程度越低;不同科室職業(yè)倦怠的水平有所差異。肖清平等［12］對醫(yī)院不同科室護理人員職業(yè)倦怠進行分析得出，ICU和急診科護理人員職業(yè)倦怠程度最高，因為ICU和急診科都是高強度、高風險的科室，工作繁忙，急危重患者多，工作壓力大、突發(fā)事件多，護理人員每天都處于高度緊張和應激狀態(tài)，容易產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒，從而影響身心健康而導致職業(yè)倦怠，這與國內相關研究結果一致［5－6，16－17］。兒科由于患兒病情變化快，病情易反復，患兒合作性差，且大部分是獨生子女，家人對護理人員的要求高等，相對其他科室護士可能出現(xiàn)更大的職業(yè)壓力。賀斌［10］采用LSD法對科室間進行兩兩比較顯示，職業(yè)倦怠的個人成就感維度上，兒科護士個人成就感明顯低于其他科室護士(P＜0.05)。此外，用工制度的不同也是導致護士職業(yè)倦怠的原因，伍小凡等［18］對解放軍第91中心醫(yī)院的320名聘用護士進行問卷調查結果顯示，醫(yī)院聘用護士存在嚴重職業(yè)倦怠，與沙莎等［19］的研究結果相同。聘用護士作為一個特殊群體，其社會地位低、繼續(xù)深造的機會和晉升的機會少，因而其工作滿意度降低。而肖清平等［12］的調查結果不同，該調查結果顯示，正式編制護理人員與合同制護理人員職業(yè)倦怠程度差異無統(tǒng)計學意義?？赡苁且驗?，近年來衛(wèi)生部在全國范圍內開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，強調醫(yī)院要加大經(jīng)費投入，提高護理人員福利待遇，向臨床一線傾斜，實行同工同酬，正式編制護理人員與合同制護理人員的收入差距正逐步縮小，增強了合同制護理人員的安全感和歸屬感，減輕了她們的倦怠程度。不同級別的醫(yī)院護士職業(yè)倦怠的程度有所不同，肖清平等［12］，在對重慶地區(qū)綜合醫(yī)院護理人員職業(yè)倦怠調查中顯示，三級醫(yī)院護理人員職業(yè)倦怠程度高于二級醫(yī)院護理人員，與代亞麗等［20］研究結果一致，這可能與三級醫(yī)院護理人員的工作量和工作強度更大，工作節(jié)奏更快，護理質量的要求更高有關。

3.3 個人人格特征 人格特征是職業(yè)倦怠的一個不可忽略的影響因素，在同一工作環(huán)境中，管理、教育和經(jīng)歷背景相同的個體對相同的壓力源通常有不同的反應［21］。有研究發(fā)現(xiàn)，護士職業(yè)倦怠與人格特征的精神質和神經(jīng)質呈顯著正相關，性格孤僻、經(jīng)常焦慮的護士容易發(fā)生職業(yè)倦怠;而性格外向開朗、社會環(huán)境適應良好的護士不容易發(fā)生職業(yè)倦怠。

3.4 其他影響因素 護理人員的職業(yè)倦怠與醫(yī)院領導和管理者也密切相關，領導和管理者越關心，護士職業(yè)倦怠發(fā)生率越少［8］。職業(yè)認同感［5］是指個體對所從事職業(yè)的目標、社會價值及其他因素的看法，與社會對該職業(yè)的評價與期望一致。護士職業(yè)認同感與職業(yè)倦怠呈負相關，職業(yè)認同感高的護士感知的工作壓力源和工作倦怠水平越低;另外，很多調查研究［15－16，21－23］均認為薪酬福利是影響護士職業(yè)倦怠的又一個主要原因，對于具有專業(yè)技術的護理人員而言，護士的薪酬福利處于較低水平，在我國很多醫(yī)院的政策對護士的利益考慮較少，護士待遇較同年資同職稱的醫(yī)技人員低，但隨著社會的發(fā)展，患者對護理的要求不斷提高，醫(yī)院要求不斷提高護理質量，知識需要不斷更新，故要求護理人員不斷加強學習，而現(xiàn)實中多數(shù)護士學習深造和晉升機會少，高期望值的個人價值和不相稱的社會地位，極易引起護理人員的心理不平衡感，使得護士情緒低落，工作熱情下降，成就感缺失，從而引起職業(yè)倦怠。社會對護理工作的不理解和缺乏尊重也是護士產(chǎn)生職業(yè)倦怠的重要原因，研究表明，上級、同事、家人及朋友支持可以作為護士職業(yè)倦怠的預測因素。王書會等［9］認為護士的職業(yè)倦怠和其所擁有的社會支持存在負相關，工作負擔過重是另外一個影響因素，在大多數(shù)國家醫(yī)師和護士之比為1∶2，而我國不少醫(yī)院醫(yī)護比還未達到1∶1［8］，長期超負荷的工作狀態(tài)和長期緊張的腦力勞動容易導致護士職業(yè)倦怠的發(fā)生。

4 護士職業(yè)倦怠的干預措施

目前研究者［1，8，11，13，17，24，25］提出，減少護士職業(yè)倦怠的干預策略應從個體層面、醫(yī)院管理者層面、社會層面等多方面進行綜合干預。

4.1 對護理人員個體的干預措施 護理人員應積極培養(yǎng)職業(yè)價值感，深入認識護理工作的意義，充分感受自身具有大量的應對資源，如同事支持、社會支持等，且有效地運用到工作中，以減輕職業(yè)倦?。?1］。我國的研究者在降低護士職業(yè)倦怠方面進行了一些嘗試，取得了一定的效果。黃薔薇等［26］采用自我心理調控法對80名護士進行干預，通過換位思考、釋放壓力法、培養(yǎng)興趣愛好、積極暗示、快樂飲食等方法，干預后護士EE，去DP評分較干預前有明顯下降，個人成就感評分有明顯提高，有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。國內學者［27］以積極心理學理論為基礎的心理干預方法即心理日志法經(jīng)過3個月的心理干預，使參與者學會運用積極的態(tài)度看待生活、遇見問題能積極應對處理、有效緩解職業(yè)倦怠。謝曉梅等［25］對急診科21名護士進行共情理論知識與技能的培訓，培訓后護士共情能力高于培訓前，護士職業(yè)倦怠感降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，丁煥娟等［28］應用美國心理學家埃利斯合理情緒療法對85名護士進行了干預，實施合理情緒療法培訓后，職業(yè)倦怠檢出率下降。

4.2 對管理者的干預 管理者應不斷更新觀念，充分利用現(xiàn)代管理理論，提高預見性能力，防止職業(yè)倦怠發(fā)生。當護士發(fā)生職業(yè)倦怠時，管理者應及時發(fā)現(xiàn)并快速采取措施，以減少職業(yè)倦怠，可實行以下幾方面措施:(1)開展關于整體自我護理的培訓，讓護士認識職業(yè)倦怠的癥狀，幫助其學會個人應對技巧，如培養(yǎng)個人興趣，健康的飲食、認知壓力管理、社交訓練等。(2)在人力資源配置、工作待遇等方面應加以改善，通過職責重組，優(yōu)化配置，合理分工，高效排班，能最大限度地挖掘潛力，減輕壓力，減輕倦怠［1］。(3)醫(yī)院管理部門還應做好后勤保障，為護理人員創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。(4)醫(yī)院領導及護士長應多體諒護士，在員工職位晉升方面實行公平、公開競爭及民主、綜合考評;實行規(guī)范化、人性化、細節(jié)化管理。在護士職業(yè)生涯設計方面給予適時的幫助，增強護士對護理工作的信心與專業(yè)發(fā)展的能力;緩解護士職業(yè)倦?。?9］。護理人員在沒有競爭的環(huán)境下工作易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，因此，恰當運用“鯰魚效應”來影響其思想和行為，使護理人員職業(yè)倦怠程度減輕［12］。

4.3 爭取社會支持 研究表明［16］，護士擁有的社會支持越多，職業(yè)倦怠表現(xiàn)就越少，尤其是護士長和同事的支持更能顯著緩解倦怠。應適當增加護理人員編制，合理調配人員及時間，避免超負荷工作現(xiàn)象，減少護士的工作強度;還應加強醫(yī)護之間、護患之間的交流，促進其相互理解與支持，改善人際關系［22］，最大限度地爭取社會支持包括家庭、親友、同事或社會各界(各種社會組織、團體、社區(qū)等)的物質和精神上的幫助和援助［21］。還應提高社會文化建設的高度，大力提倡尊重護士，營造尊重護理職業(yè)的良好社會氛圍，切實提高護士的社會地位。建設互相支持和幫助的護理團隊，增強護士對工作單位的歸屬感，為其提供穩(wěn)固的社會支持資源［30］。醫(yī)院應充分利用媒體，加強對護理工作的正面宣傳，增加患者及家屬對護士工作的了解，增強社會對護理工作的認同和理解［16］。眾多學者［31－33］還提出激勵化管理理念，可采取激勵管理法，包括物質激勵、責任激勵、精神激勵、形象激勵;培養(yǎng)“榜樣護士”［31］，使其他護士產(chǎn)生緊迫感，激發(fā)斗志，消除倦怠。田亞茹［33］認為管理者越支持護理工作，組織授予護士的權力越大，個體的自主決策性越強，倦怠水平就越低。因此，管理者及組織應適當授予護士適度的自主權以緩解職業(yè)倦怠水平。

5 小結

護理人員與患者的接觸最直接、最密切，護理工作涉及患者就醫(yī)過程的各個環(huán)節(jié)，在保障醫(yī)療質量、促進醫(yī)患和諧等方面發(fā)揮著十分重要的作用［34］，但目前，我國很多醫(yī)院存在護士人力配備不足，對護士重使用輕培養(yǎng)的問題［31］，忽視護士渴望發(fā)展提高的心理需求，加之醫(yī)護之間巨大的福利差別，使護士感到職業(yè)前景暗淡、自身價值得不到體現(xiàn)、工作無成就感，造成護士對工作的消極，導致職業(yè)倦怠，高度的工作倦怠不僅影響護士自身的身心健康，還會影響護理工作質量，直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益［35］。鑒于此，對護士職業(yè)倦怠進行早期的干預尤為重要。因此在今后的工作中，在護士職業(yè)倦怠的影響因素已經(jīng)明確的情況下，可以通過制訂個體化的方案來探討有效的降低護理人員職業(yè)倦怠的干預方案。

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