陳超婕

當(dāng)前，腦卒中已經(jīng)成為我國第一位病殘性以及第二位病死性疾?。?］。據(jù)報(bào)道，我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬人，每年死于腦卒中超過150萬人，腦卒中后存活者約有600～700萬人。在存活的患者中，約75%～80%會(huì)留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過40%，約有1/4～1/3可能在2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)［2］。隨著近年我國居民生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中人群發(fā)病率還在不斷上升，腦卒中已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。如何減輕患者功能障礙，促進(jìn)患者功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，是廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)問題。近年來，許多臨床工作者對腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入研究，通過對其早期采取各種康復(fù)護(hù)理措施，使患者最大限度地康復(fù)，重返社會(huì)?，F(xiàn)將對腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 早期康復(fù)時(shí)間的選擇

大量臨床康復(fù)實(shí)踐表明，早期康復(fù)護(hù)理有助于改善腦卒中患者受損的功能，減輕殘疾的程度，提高其生活質(zhì)量［3］。為了避免過早的主動(dòng)活動(dòng)使得原發(fā)的神經(jīng)病學(xué)疾患加重，影響受損功能的改善，通常主張?jiān)谏w征穩(wěn)定48 h后、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進(jìn)行康復(fù)治療(腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主張發(fā)病后1～2周、病情穩(wěn)定后開始進(jìn)行康復(fù)治療)［3］。Diserens［4］則認(rèn)為，對于大部分腦卒中患者，早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在腦卒中發(fā)病后1～3 d內(nèi)。Matsui等［5］認(rèn)為在腦卒中確診后的3 d內(nèi)開始均視為早期康復(fù)。雖然臨床上對首次腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)時(shí)間的選擇還沒有制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但在目前，一般認(rèn)為早期康復(fù)護(hù)理介入的最佳時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后的48～72 h。

2 評定方法

對腦卒中患者進(jìn)行功能障礙的康復(fù)評定是制定康復(fù)護(hù)理治療方案、實(shí)施康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)，選用合適、國際通用的卒中康復(fù)評定量表，便于國內(nèi)外康復(fù)學(xué)者互相交流［6］。腦損傷嚴(yán)重程度的評定常用格拉斯哥昏迷量表(GCS)、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)、美國衛(wèi)生研究院腦卒中評分表(NIHSS)［3］;痙攣狀態(tài)的評定量表常用Ashworth量表的改良版;運(yùn)動(dòng)功能評定常用美國運(yùn)動(dòng)治療師Signe Brunnstrom提出的卒中后肢體功能恢復(fù)的6個(gè)階段劃分法即Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評定方法、簡化Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法、上田評定法、卒中患者運(yùn)動(dòng)評估量表(MAS)評定法等;日常生活活動(dòng)常用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)、功能獨(dú)立性量表(function independent measure，F(xiàn)IM);生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評定常用的量表有生活滿意度量表、WHO－QOL100和健康狀況調(diào)查問卷(SF－36)等。

3 康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)

3.1 大腦的可塑性［7］科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我們的行為和環(huán)境可能造成大腦的重大結(jié)構(gòu)改變或者職能改變，即使是我們的思維本身都能重塑大腦。神經(jīng)形成(誕生新的神經(jīng)細(xì)胞)是成年人大腦的正常過程。但不是所有的神經(jīng)元都能存活下來，大多數(shù)新生神經(jīng)元都會(huì)死亡，為了存活，新生的細(xì)胞需要營養(yǎng)以及與其他成熟神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行連接。科學(xué)研究已確認(rèn)了神經(jīng)形成的影響要素，無論是精神的還是物理的大腦鍛煉，都能夠增加新生神經(jīng)元的存活能力。從1930年Bach提出腦的可塑性理論至今，有關(guān)腦可塑性的理論有替代論、遠(yuǎn)隔功能抑制論、神經(jīng)發(fā)芽論、突觸功能調(diào)整論、神經(jīng)再生微環(huán)境變化論，這些理論各有側(cè)重地闡述了大腦損傷后功能恢復(fù)可能的機(jī)制，為腦卒中后的治療和康復(fù)奠定了理論基礎(chǔ)。

3.2 功能代償理論［8］腦是人體最高級(jí)的功能單位，具有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，能在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身以適應(yīng)新的現(xiàn)實(shí)的能力稱為代償。隨著基礎(chǔ)研究的發(fā)展，目前認(rèn)為代償機(jī)制有以下幾個(gè)方面:同側(cè)支配代償、大腦半球間聯(lián)絡(luò)代償、次要或協(xié)同神經(jīng)代償、功能豁免代償以及閑置細(xì)胞及通路代償?shù)取?/p>

4 康復(fù)護(hù)理措施

4.1 物理療法 包括物理療法(如電療，光療，冷熱療法等)和運(yùn)動(dòng)療法(如Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法等)。姜穩(wěn)妮等［9－10］研究結(jié)果表明肌電生物反饋治療有助于明顯改善偏癱患者上肢功能。王敏等［11］將108例腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為治療組與對照組各54例，治療組選用超聲波治療，配合良肢位的擺放;對照組僅采用良肢位的擺放，治療4周后比較2組療效，研究結(jié)果表明超聲波治療結(jié)合良肢位的擺放可改善腦卒中后肢體功能障礙。Chen等［12］研究結(jié)果表明，熱刺激療法結(jié)合其他物理、化學(xué)療法可以快速提高腦卒中后肢體功能。Kawahira等［13］將23例腦卒中患者交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)為A、B兩組，分別接受神經(jīng)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明，首先接受神經(jīng)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者能夠大大提高患側(cè)肢體的功能恢復(fù)。物理治療是腦卒中后早期康復(fù)護(hù)理的重要組成部分，雖然應(yīng)用于臨床的報(bào)道較多，且效果明確，但迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)有研究報(bào)道明確的最優(yōu)物理治療模式，有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)性研究和循證醫(yī)學(xué)研究提供線索與證據(jù)。

4.2 作業(yè)療法 作業(yè)治療是腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理治療的一部分，目的在于幫助患者達(dá)到最佳功能水平和日常生活各個(gè)方面最大程度的獨(dú)立，提高其在工作及日?；顒?dòng)中的獨(dú)立能力。Legg L等［14］在有關(guān)作業(yè)治療的1258例腦卒中患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明作業(yè)治療可以明顯改善腦卒中后患者ADL水平，并且降低這些患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)腦卒中患者都可以嘗試作業(yè)療法。邸葉青等［15］將40例腦卒中患者隨機(jī)分為作業(yè)組和對照組各20例，均配合運(yùn)動(dòng)療法，包括主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)想象等。作業(yè)組增加作業(yè)療法，主要內(nèi)容為上肢控制能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。結(jié)果顯示，作業(yè)組在介入訓(xùn)練2周后FMA評分持續(xù)上升，8周時(shí)評分＞4周＞2周;對照組在訓(xùn)練4周后FMA評分開始上升，作業(yè)組在各訓(xùn)練時(shí)間段FMA評分均高于對照組。作業(yè)療法應(yīng)用于臨床的效果已得到國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，但何時(shí)進(jìn)行作業(yè)治療，實(shí)施作業(yè)治療的頻次和具體標(biāo)準(zhǔn)等尚未有統(tǒng)一的結(jié)論。

4.3 語言療法 國內(nèi)外的研究表明，腦卒中后失語癥患者進(jìn)行早期規(guī)范的語言治療是有效的。Brady等［16］對腦卒中后有關(guān)語言治療的39個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果表明，對腦卒中后失語癥患者進(jìn)行語言治療可以提高理解和表達(dá)的言語能力。但其中某些隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)較弱，也無足夠的證據(jù)證明某一種特定的語言治療模式是最有效的。常靜玲等［17］將49例患者隨機(jī)分為治療組27例和對照組22例。治療組采用針刺加語言康復(fù)訓(xùn)練治療，對照組采用單純語言康復(fù)訓(xùn)練治療。治療3個(gè)月后，在聽、理解、說、出聲讀、聽寫、描寫方面，治療組的療效均優(yōu)于對照組。田麗［18］將45例腦卒中后失語患者入選臨床對照研究，同意語言治療的25例患者組成治療組，并隨機(jī)分為高強(qiáng)度組13例和中等強(qiáng)度治療組12例，高強(qiáng)度組接受每次30 min，每天2次，每周5 d，持續(xù)4周的語言治療，并在治療結(jié)束4周后隨訪;中等強(qiáng)度組接受每次30 min，每天1次，每周5 d，持續(xù)8周的語言治療。另外20例不做語言康復(fù)訓(xùn)練的患者為對照組。結(jié)果顯示早期無論是高強(qiáng)度還是中等強(qiáng)度的語言治療均能明顯提高腦卒中后失語患者的語言功能。目前，臨床上對語言療法應(yīng)該何時(shí)進(jìn)行、持續(xù)多長時(shí)間、治療的強(qiáng)度尚未達(dá)成一致，仍有待進(jìn)一步的研究。

4.4 音樂療法 音樂方法對治療焦慮、失眠、降低血壓、緩解癡呆癥狀等有良好效果。近年來，音樂療法已被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理中。劉艷萍等［19］將90例腦卒中痙攣性偏癱患者隨機(jī)分成治療組和對照組各45例，兩組患者均常規(guī)行藥物治療，治療組增加運(yùn)動(dòng)療法和音樂干預(yù)，結(jié)果顯示音樂干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低肌張力。Rodriguez－Fornells A等［20］研究表明，音樂療法對腦卒中患者的康復(fù)治療是有效的，音樂可以直接作用于聽覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在fMRI上顯示，接受音樂支持療法患者的聽覺運(yùn)動(dòng)中樞網(wǎng)絡(luò)連通較對照組明顯活躍。結(jié)果表明對提高腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能有明確療效。目前，越來越多的研究者關(guān)注音樂療法在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用，但這種新療法在許多方面尚未成熟，如評價(jià)方法、音樂選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，作用的神經(jīng)機(jī)制尚未明確等，仍需更進(jìn)一步的研究探討。

4.5 心理干預(yù) 腦卒中患者早期意識(shí)恢復(fù)后，除因腦損害而致軀體障礙外，多數(shù)還伴有不同程度的不良心理反應(yīng)，這些心理問題極大地影響患者生理、心理康復(fù)及生活質(zhì)量。腦卒中患者因突然癱瘓、失語、吞咽困難、臥床不起，同時(shí)由于缺乏腦卒中相關(guān)康復(fù)知識(shí)，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼、易傷感、易激惹、依賴心理增強(qiáng)、拒絕康復(fù)訓(xùn)練等。袁勇等［21］研究顯示，心理和人文關(guān)懷可以顯著改善腦卒中后抑郁癥狀，對患者肢體功能的恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用。多對患者進(jìn)行表揚(yáng)和鼓勵(lì)，使其獲得尊重和認(rèn)可，增強(qiáng)自信心，可以調(diào)動(dòng)患者的愉快情緒，使其主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中。當(dāng)前，越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者對腦卒中后的心理干預(yù)進(jìn)行了相關(guān)研究，均證實(shí)了積極的心理干預(yù)可以明顯促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)。但如何進(jìn)行個(gè)性化心理干預(yù)，如何詳細(xì)的量化評價(jià)、實(shí)施及心理干預(yù)人員的培訓(xùn)等，仍有待進(jìn)一步的研究。

4.6 卒中單元 卒中單元是一種針對卒中患者建立的新的病房管理模式、提高療效的系統(tǒng)。它是由臨床醫(yī)師、康復(fù)師、理療師、專業(yè)護(hù)士及社會(huì)工作者等組成。卒中單元能為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。最終目標(biāo)是使患者獲得更好臨床效果［22］。目前，國內(nèi)外對卒中單元中康復(fù)護(hù)理措施也有較多研究，但卒中單元的建設(shè)還是理論大于實(shí)踐，尤其是在國內(nèi)，僅僅在部分醫(yī)院內(nèi)做試點(diǎn)，尚需進(jìn)一步的努力。

5 小結(jié)

綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者對腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理做了系統(tǒng)的、大量的研究，都證明了卒中后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的重要性。早期康復(fù)護(hù)理作為腦卒中患者治療的一部分，要把握好治療的時(shí)機(jī)，遵循規(guī)范的治療模式，選擇合適的康復(fù)護(hù)理措施，以促進(jìn)腦卒中患者各項(xiàng)功能最大限度地恢復(fù)。但仍存在許多尚需要解決的問題或爭議，如早期康復(fù)開始的最佳時(shí)機(jī)、內(nèi)容，康復(fù)護(hù)理治療的明確機(jī)理及各種康復(fù)護(hù)理措施實(shí)施時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、療效評估等客觀標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。今后應(yīng)加強(qiáng)這方面的符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床研究工作，為患者建立完整的、規(guī)范化的康復(fù)體系。

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