王素霞

骨纖維結(jié)構(gòu)不良(fibrous dysplasia，F(xiàn)D)是一種以纖維、骨組織類腫瘤樣增生為特點(diǎn)的非遺傳性疾患，又稱為骨纖維異樣增殖癥。我國的發(fā)病率為10%～30%，占骨腫瘤樣病損的首位，其中以脛骨、股骨、頜骨較多見［1］。骨移植是其治療的有效方法。自體髂骨移植具有骨生成能力強(qiáng)、愈合快的特點(diǎn)，但來源有限，取用過多給患者帶來諸多并發(fā)癥［2］。同種異體骨不具有自身成骨能力，其愈合主要靠骨傳導(dǎo)作用和骨誘導(dǎo)作用［3］。為了減少髂骨取骨過多的并發(fā)癥及同種異體骨移植的缺點(diǎn)，使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，我院2008年10月～2012年12月采取同種異體骨結(jié)合自體髂骨移植治療下肢骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者18例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男6例，女12例。年齡7～30歲，平均18.4歲。左側(cè)10例，右側(cè)8例。單發(fā)位于脛骨7例，累及對(duì)側(cè)脛骨2例。單純骨性隆起4例，伴病理性骨折2例。同種異體骨應(yīng)用量2～3包，平均2.1包。均采用同種異體骨結(jié)合自體髂骨移植治療。

2 轉(zhuǎn)歸

本組2例患者術(shù)后第3～5天出現(xiàn)了植骨后輕度免疫排斥反應(yīng)，繼續(xù)通過藥物治療和護(hù)理均痊愈出院，住院13～26 d，平均18.4 d。所有患者在術(shù)后定期復(fù)查患肢X線片未出現(xiàn)骨質(zhì)溶解，4～10個(gè)月可見大量新生骨痂長入病變骨段，平均愈合時(shí)間為6個(gè)月，全部病灶刮除均未復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者大多年齡小，處于青少年發(fā)育階段，心理易受疾病影響，存在不同程度的焦慮和自卑，表現(xiàn)為敏感、內(nèi)向、不愿與陌生人交流。護(hù)士應(yīng)與患者微笑溝通，及時(shí)解答患者的疑惑。由于易發(fā)生病理性骨折［4］，入院后即予安全宣教，以臥床休息為主，勿磕碰及摔倒。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后每15～30 min觀察患者的生命體征、意識(shí)、面色、血氧飽和度1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期休克癥狀。骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者年齡小，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，易發(fā)生血容量不足所致的并發(fā)癥。本組患者術(shù)中平均出血量600 ml，其中4例患者術(shù)后精神狀況差，血壓下降不明顯，心率明顯高于術(shù)前，達(dá)到120～130次/min，且有上升趨勢(shì)，通知主管醫(yī)師，急查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白明顯偏低，予輸入濃縮紅細(xì)胞及膠體溶液后心率逐漸平穩(wěn)，精神明顯好轉(zhuǎn)。有1例術(shù)中出血量800 ml，經(jīng)補(bǔ)充4 U紅細(xì)胞懸液，術(shù)后2.5 h血壓86/43 mmHg，心率110～120次/min，患者略感頭暈、心悸，開通兩條靜脈補(bǔ)液通路，一路加快輸入乳酸鈉林格氏液及聚明膠肽，另一路迅速補(bǔ)充紅細(xì)胞，30 min后患者血壓上升，低血容量得到緩解。

3.2.2 疼痛的管理 疼痛不僅給患者軀體帶來不適，還直接影響患者的精神、心理、體質(zhì)等方面，已被作為“第五生命體征”來評(píng)估與處理［5］。術(shù)后護(hù)士要準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，首先要判斷血管損傷或敷料包扎過緊引起的缺血性疼痛:患肢迅速出現(xiàn)進(jìn)行性加重的疼痛，并伴有肢體腫脹、蒼白、發(fā)紺、麻木，被動(dòng)牽拉指端時(shí)可引起劇烈疼痛，皮膚溫度下降，脈搏減弱或消失，護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)解決導(dǎo)致缺血的原因。對(duì)于創(chuàng)傷刺激引起的疼痛，安置患肢高于心臟水平位制動(dòng)，這種體位有利于靜脈淋巴回流，使腫脹消退，患者感到舒適，減輕疼痛。術(shù)后48 h內(nèi)可根據(jù)患者反應(yīng)給予藥物止痛，包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈以及椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥［6］。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.3.1 植骨塊移位 嚴(yán)格掌握下地時(shí)間，應(yīng)根據(jù)X線片檢查情況，植骨部位固定良好，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下下地活動(dòng)，但避免患肢負(fù)重，減輕植骨處的應(yīng)力集中，防止螺釘松動(dòng)，給植骨塊充分的愈合時(shí)間。

3.2.3.2 植骨后排斥反應(yīng) 同種異體骨移植在術(shù)后2周內(nèi)可以激發(fā)免疫反應(yīng)［7］，臨床主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、滲出，有時(shí)伴有發(fā)熱。免疫抑制劑可降低同種異體骨移植后的排斥反應(yīng)，其中皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎、抗免疫、藥理特性好及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，抗排斥反應(yīng)治療在術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用地塞米松針劑靜脈滴注，開始劑量為每次10 mg，一日2次，逐漸減量，5～7 d后停止使用。其中2例患者在停用激素后再次出現(xiàn)發(fā)熱等免疫反應(yīng)癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查排除感染等其他原因后，在停用激素3～5 d，再次小劑量(每次5 mg，每日1次)使用3～5 d后，癥狀消失。

3.2.3.3 植骨處感染 一般術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d。本組患者術(shù)前30 min靜脈輸入抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間超過4 h或出血量超過800 ml時(shí)再追加一次抗生素。出現(xiàn)排斥反應(yīng)時(shí)，創(chuàng)面滲液較多，呈淡紅色、淡黃色或無色，實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)顯示無菌生長，但可以為細(xì)菌的滋生和感染提供條件，如果不早期處理，往往會(huì)引起感染，因此要密切觀察切口滲血、滲液情況，及時(shí)更換敷料，保持切口清潔干燥。通過實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C－反應(yīng)蛋白及血沉排除感染。密切觀察體溫變化、切口分泌物的顏色、局部組織腫脹情況，及時(shí)追加抗生素、激素治療。

3.2.3.4 取髂骨處血腫 髂骨為松質(zhì)骨髓，腔內(nèi)有相當(dāng)多的靜脈竇，術(shù)后出血、滲血較多，會(huì)造成局部積血，血腫形成，出血多時(shí)可引起血壓下降，甚至休克。術(shù)后切口加壓包扎，術(shù)后24 h鹽袋壓迫止血。

3.2.4 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后患肢的活動(dòng)和功能鍛煉是保證手術(shù)效果及患者康復(fù)的關(guān)鍵，活動(dòng)不當(dāng)可致患肢再次骨折。術(shù)后當(dāng)天遵醫(yī)囑制動(dòng)患肢;術(shù)后1～2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以患肢不疼痛或稍感疼痛為原則;術(shù)后5～7 d進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如患肢疼痛明顯則停止;術(shù)后2周左右可下床扶拐活動(dòng)，避免患肢負(fù)重1.5～3個(gè)月，待術(shù)后2個(gè)月復(fù)查后有骨痂經(jīng)過截骨線時(shí)可循序漸進(jìn)地行負(fù)重活動(dòng)。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1480－1481.

［2］ 邸 軍，張奉琪，馮文嶺，等.髂骨移植并發(fā)癥的相關(guān)研究［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(10):751 －753.

［3］ 徐 軍，許超蕊，劉佰弘，等.各種植骨材料治療骨缺損的優(yōu)缺點(diǎn)比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(45):8997 －9000.

［4］ 潘 肅，高中禮.骨纖維結(jié)構(gòu)不良的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25(3):161 －163.

［5］ 李武平主編.外科護(hù)理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:7.

［6］ 關(guān) 輝，楊 路，常志杰，等.骨科病人疼痛的原因及護(hù)理干預(yù)［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，34(1):68 －69.

［7］ Preston RD，Meinberg TA，Payne JB，et al.Inflammatory mediatorrelease following bone grafting in humans:a pilot study［J］.J Clin Periodontol，2007，34(9):797 －804.