黃水根

（萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院傳染科,江西 萍鄉(xiāng) 337000）

失代償期乙、丙混合型肝炎肝硬化患者是一類特殊的疾病群體，其特點是患者同時感染了乙肝、丙肝2種病毒，其肝硬化是因2種病毒所致慢性肝炎活動而引起，且患者已處于肝硬化失代償期，因而其治療較棘手，此時應用長效干擾素利巴韋林是存有禁忌的，而應用核苷類藥物雖無禁忌但對丙肝病毒卻無作用。應用小劑量短效α-2b干擾素聯合利巴韋林可治療丙肝，核苷類藥物能抑制乙肝病毒復制，故上述藥物聯合使用，既能抗丙肝也能抗乙肝病毒治療［1-2］。但該治療方法能否順利實施還要看患者的耐受情況，必須要通過臨床實踐才能證明其可行性和有效性［2］。2009年1月至2012年8月，筆者收治了3例失代償期乙、丙混合型肝炎肝硬化患者，應用小劑量短效α-2b干擾素聯合利巴韋林并同時使用核苷類藥物恩替卡韋片或拉米夫定片治療，取得了滿意的效果，報告如下。慢性丙型肝炎個體化治療方案的臨床研究

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例患者年齡分別為28、34、54歲，男2例，女 1例，均診斷為“肝炎肝硬化，乙、丙混合型，失代償期”，診斷肝硬化病史均超過1年，丙肝感染途徑2例為吸毒，已經戒毒，1例為感染途徑不詳，治療前2例乙肝五項為 HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性，1 例乙肝五項為 HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性。HCV-IgG 均陽性，肝功能均有異常，總膽紅素（TBIL）28.0～45.6 μmol·L－1，ALT 68.0～173.8 U·L－1，AST 63.0～213.0 U·L－1，ALB 26.3～32.1 g·L－1，球蛋白均偏高。 均具有脾大，彩超示脾臟為左肋下3～5 cm，脾功能亢進，血常規(guī) WBC（2.6～4.3）×109L－1，Hb 85～110 g·L－1，PLT（53～93）×109L－1，2 例有腹壁靜脈顯露或曲張門靜脈高壓表現，彩超示3例均有門靜脈增寬，1例有少量腹水，HBV-DNA 定量均為陽性:介于 103～107copies·mL－1，HCV-RNA 定量均為陽性:介于103～106copies·mL－1。所有患者均無明顯腎功能損害，無糖尿病、甲亢、甲低及自身免疫性疾病史，三代以內均無精神疾病家族史，心電圖均正常?；颊弑救思凹覍倬橥?。

1.2 治療方法

3例患者中肝功能損害相對嚴重的先行護肝治療，TBIL 必須降至 34.2 μmol·L－1以內，方考慮開始予干擾素治療。3例患者均使用短效α-2b干擾素（天津華立達生物工程有限公司，批號:RC 110302）100萬U肌內注射，隔日1次，同時口服利巴韋林片（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.3 g，每日3次，2例口服恩替卡韋0.5 mg，每日1次，1例口服拉米夫定（葛蘭素史克制藥有限公司）0.1 g，每日1次。并同時口服利可君、鯊肝醇片升高白細胞、防止血小板下降。

1.3 檢測指標

開始時每1周檢查肝腎功能、血常規(guī)、血糖、心肌酶譜、心電圖、FT3、FT4、TSH 等，4周后改為每個月檢查 1 次，分別于 1、2、3、6、12、18、24 個月時檢查HBV-DNA定量、HCV-RNA定量，每1～3個月檢查腹部彩超或CT。

2 結果

3例患者均堅持使用α-2b干擾素100萬U聯合利巴韋林片抗丙肝病毒治療至1年半至2年療程，并長期服用核苷類藥物抗乙肝病毒治療，期間定期監(jiān)測血常規(guī)均無顯著白細胞、血小板下降，只有1例略有白細胞、血小板下降，均未發(fā)現甲亢、甲低、血糖異常、失眠、抑郁癥、皮膚過敏、腎功能損害等嚴重不良反應及因此停藥現象。

療程結束后3例患者肝功能均有不同程度好轉，TBIL 12.3～29.6 μmol·L-1，ALT 32.0～58.0 U·L-1，AST 26.0～72.0 U·L-1，ALB 28.6～38.4 g·L-1，2 例脾臟略有縮小，1例脾臟大小無明顯變化，仍均有脾功能亢進；血常規(guī)示 WBC（2.3～4.1）×109L-1，Hb 76～112 g·L-1，PLT （51～89）×109L-1；1 例有少量腹水患者腹水消失，另2例均無腹水；2例精神、食欲均較治療前好轉，另1例也無變差表現；3例患者均未出現病情進展，未出現肝昏迷、上消化道出血、肝腎綜合征；肝臟CT均顯示肝臟體積較治療前無縮??；HBV-DNA定量均降至低于檢測下限:＜5×102copies·mL-1；2 例HCV-RNA定量均低于檢測下限，為陰性，1例仍為陽性。3例患者乙肝五項均轉為 HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HCV-IgG均為陽性。2例患者訴生活質量較前好轉，1例訴無明顯變化。

3 討論

乙、丙混合型肝炎肝硬化患者處于失代償期情況下，一般都具有肝功能不同程度異常、脾功能亢進（脾臟增大、白細胞、血小板、血紅蛋白下降）或腹水、或門脈高壓癥等表現。且因為感染了兩種肝炎病毒，抗病毒治療需兼顧乙肝、丙肝兩種病毒，故治療面臨較多難題，因其白細胞、血小板、血紅蛋白有偏低，一旦肝炎活動加重容易導致肝功能衰竭等，故使用正常劑量的干擾素治療是存在禁忌的，抗乙肝病毒治療必須使用大劑量干擾素或使用核苷類藥物治療［3］，對于失代償期肝硬化患者大劑量干擾素顯然不適宜，而抗丙肝病毒治療只有使用干擾素聯合利巴韋林一種方法［4］，對于丙肝病毒來說即使小劑量干擾素也可能產生一定效果，肝硬化失代償期患者顯然只能考慮試用小劑量短效干擾素治療，但對于乙肝病毒而言小劑量干擾素是無效的，因而必須同時加用核苷類藥物抗乙肝病毒治療，而且從藥物相互作用來說并無禁忌，且核苷類藥物對于肝硬化失代償期也是有適應證的。因而應用小劑量短效α-2b干擾素聯合利巴韋林并同時使用核苷類藥物治療失代償期乙、丙混合型肝炎肝硬化患者既能抗丙肝病毒、也可以同時抗乙肝病毒治療。

對于該治療方案能否順利實施還要看患者的耐受情況，筆者所選擇的雖然是一些失代償期肝炎肝硬化患者，取得相對較好的療效，但仍然需要考慮干擾素使用前白細胞不能非常低，一般需要2.5×109L-1以上，血小板不低于50×109L-1，從上述病例來看，即使小劑量使用干擾素，白細胞、血小板還是略有下降，可能與使用干擾素對白細胞、血小板有暫時性降低有關，肝功能損害相對嚴重的先行護肝治療，TBIL 必須降至 34.2 μmol·L-1以內，方考慮開始予干擾素治療。使用過程中要密切觀察患者病情，定期監(jiān)測患者的肝腎功能、血常規(guī)、血糖、心肌酶譜、甲狀腺激素水平等，如果出現嚴重不良反應要及時停用干擾素、利巴韋林等。通過筆者的臨床實踐證明，即使是失代償期的乙、丙混合型肝炎肝硬化患者，只要達到上述較低的基本條件，應用小劑量短效α-2b干擾素（100萬U）聯合利巴韋林抗丙肝病毒治療，并同時使用核苷類藥物抗乙肝病毒治療，是一種具有較好治療效果的、可行的治療方法。

［1］南月敏，鄭歡偉，孫殿興.慢性丙型肝炎個體化治療方案的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2013，21（1）:1-2.

［2］中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.臨床肝膽病雜志，2011,27（1）:2-4.

［3］郭塹，農村立.不同劑量α干擾素治療慢性丙型肝炎療效及安全性觀察［J］.實用肝臟病雜志，2010,13（3）:34-35.

［4］慢性丙型肝炎抗病毒治療專家委員會.慢性丙型肝炎抗病毒治療專家共識［J］.中華實驗和臨床感染病雜志,2009,3（3）:25-26.