劉曉玲 李 季 雷旭杰

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，廣州，510405;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州，510405)

當(dāng)前我國高等醫(yī)學(xué)院校臨床課程在課堂講授方式上仍然沿用傳統(tǒng)的先病因、病理，后臨床表現(xiàn)、診斷、治療的模式。傳統(tǒng)的病案教學(xué)法的教學(xué)目的主要是傳授知識，在形式上還是以教師講授為主，學(xué)生作為聽眾被動地接受。這種逆向授課方式與醫(yī)生正常臨床診斷思維方式，即先癥狀、體征、診斷，再病因、病理的過程恰好相反，容易造成課堂理論講授與臨床實踐相脫節(jié)，不符合臨床課的教學(xué)規(guī)律。而案例式教學(xué)模式采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式，是學(xué)生自學(xué)與教師指導(dǎo)相結(jié)合的教學(xué)法，它不僅具有“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)法的優(yōu)點，又符合醫(yī)學(xué)教育的特點，在醫(yī)學(xué)生臨床課程的學(xué)習(xí)和實踐環(huán)節(jié)，對培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢。當(dāng)前國內(nèi)中醫(yī)院校在具體的實踐過程中，對案例教學(xué)的應(yīng)用大部分還局限在傳統(tǒng)的病案教學(xué)法，真正實現(xiàn)案例式教學(xué)探索的不多，造成這樣結(jié)果的主要原因有以下幾點［1］:一是案例的臨床表現(xiàn)、體征被教師歸納得井然有序，學(xué)生從患者身上獲取疾病信息并進(jìn)行歸納總結(jié)的能力沒有得到訓(xùn)練;二是案例的臨床表現(xiàn)過于簡略，四診資料不全，學(xué)生難以把握辨證論治的要點;三是案例多為口述和文檔為主，其疾病的真實性、復(fù)雜性較難體現(xiàn)。

我?！督饏T要略》課程作為廣東省省級精品課程，教研室主持完成多項國家級教學(xué)課題并參與出編國家規(guī)劃教材多部，教學(xué)課題研究經(jīng)驗豐富，取得了一定的教學(xué)成果［2］。作為教學(xué)基地的風(fēng)濕病科擁有省內(nèi)同行中最大的病區(qū)和床位數(shù)，年均門診量4 萬人次，內(nèi)科相關(guān)科室的支持為課題進(jìn)展提供了充足的病例來源。自2010年9月至2012年9月已初步完成了《金匱要略》教學(xué)案例影像庫的建立工作，包括影像光盤及CAI 課件形式的制作。目的在于探索在目前中醫(yī)院校大班教學(xué)的背景下，中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中的引入典型的案例影像庫，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生運用中醫(yī)臨床思維對病患進(jìn)行辨證論治的問題，進(jìn)而建立一種有效鍛煉中醫(yī)學(xué)生辨證論治能力的教學(xué)方法，并初步摸索出了一條適合現(xiàn)代教學(xué)模式的中醫(yī)經(jīng)典案例式教學(xué)的方法。

1 精選案例，建立教學(xué)案例影像庫

教研室以風(fēng)濕病科為臨床教學(xué)基地，選取與《金匱要略》病種、方證對應(yīng)的患者，用攝錄機(jī)拍攝記錄患者的主訴、問診、體格檢查、重要陽性體征、實驗室檢查、舌象等，并制作成影像案例。通過影像案例在不同班種中的使用，調(diào)查各班種學(xué)生對內(nèi)傷雜病辨證論治的能力和理、法、方藥的使用情況，從而篩選分類出適合不同層次、不同學(xué)歷的經(jīng)典案例，并通過對使用情況的統(tǒng)計分析，探討建立培養(yǎng)和提高學(xué)生對雜病的辨證論治能力和運用經(jīng)方治療雜病的能力，并探索出一條符合經(jīng)典課程特點的案例教學(xué)法。對《金匱要略》中經(jīng)方臨床應(yīng)用的病案進(jìn)行分析講解，突出經(jīng)方辨治的臨床思維全過程，使學(xué)生形成中醫(yī)臨床思維模式，強(qiáng)化和提高運用經(jīng)方解決常見病、多發(fā)病以及疑難雜重病的綜合分析能力和處理具體問題的能力［3］。

2 整合資源，增強(qiáng)課程的針對性和應(yīng)用性

《金匱要略》作為專門描述中醫(yī)內(nèi)科雜病的診治的中醫(yī)經(jīng)典著作，探索和引進(jìn)符合中醫(yī)學(xué)自身特點的現(xiàn)代教學(xué)方法對于中醫(yī)教育具有重要意義。以書中臟腑經(jīng)絡(luò)各篇中所描述的病種、方證為基礎(chǔ)，建立與《金匱要略》病種、方證對應(yīng)的，真實呈現(xiàn)中醫(yī)診療全過程的典型影像案例庫。案例教學(xué)過程中由教師課前提供案例材料，即把影像庫中案例內(nèi)容，形象具體地介紹給學(xué)生，然后由學(xué)生自己查書獨立思考，分析研究案例，尋求解決方法，提出診療方案，課堂上進(jìn)行小組討論，最后由教師參加，引導(dǎo)集體討論，教師把學(xué)生的意見分析歸納綜合，溫故知新，最后提升為理論認(rèn)識，完成對某一臨床病種的學(xué)習(xí)［4］。

3 一切從臨床出發(fā)，提高學(xué)生中醫(yī)思辨能力

在使用中挑選建立一個使用不同層次、不同學(xué)歷的經(jīng)典案例庫，并以此探討案例教學(xué)法在中醫(yī)經(jīng)典教育中的如何應(yīng)用更有利于學(xué)生辨證論治能力提高的問題，以鍛煉學(xué)生辨證論治能力為評價標(biāo)準(zhǔn)。充分發(fā)揮教研室和科室的資源優(yōu)勢，運用老專家和老教授深厚的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗［5］，對典型案例影像庫的所體現(xiàn)的中醫(yī)內(nèi)容和辨證論治規(guī)律進(jìn)行理論指導(dǎo)，并對其做出有針對性的總結(jié)和歸納。

4 積極互動，注重啟發(fā)，培養(yǎng)人文精神

建立《金匱要略》教學(xué)案例影像庫，運用案例教學(xué)法進(jìn)行中醫(yī)臨床經(jīng)典教學(xué)，其著眼點在于提高學(xué)生解決實際問題的能力，強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，注重培養(yǎng)學(xué)生的分析、判斷和實踐能力［6］。在具體實施過程中，老師與學(xué)生積極互動，讓學(xué)生直接、直觀的了解內(nèi)傷疾病的中醫(yī)診斷、臨床表現(xiàn)，并參與疾病的診療過程，引導(dǎo)學(xué)生運用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證及中醫(yī)學(xué)思維對其進(jìn)行綜合分析，使所學(xué)的經(jīng)典理論知識與實際的臨床實踐密切結(jié)合［7］。另一方面，醫(yī)學(xué)案例教學(xué)的真實性、完整性和代表性能讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感受到已經(jīng)在以“準(zhǔn)醫(yī)生”的角色參與“實際的”病案討論。

5 面臨問題及對策

首先，建立一個真實呈現(xiàn)中醫(yī)診療過程的典型案例影像庫，在教學(xué)案例影像庫不斷完善的基礎(chǔ)上，挑選建立一個適合于不同層次、不同學(xué)歷的經(jīng)典案例庫存在著一定的篩選困難;再次，隨著課題的深入，如何對分類的特殊案例進(jìn)行補(bǔ)充、如何對經(jīng)典影像案例相關(guān)的知識點進(jìn)行有針對性的歸納和總結(jié)也是實踐中面臨的突出問題;第三，在病案影像的收集、制作過程中，對教學(xué)場地和攝像裝備的特殊要求，特別是在后期影像制作方面，缺乏專業(yè)的設(shè)備和人才;第四，由于本課題教學(xué)案例為影像資料，其中可能會引發(fā)一些倫理問題，如涉及到患者及患者的隱私保護(hù)問題等等。

在今后的工作中，通過統(tǒng)計分析軟件分析學(xué)生在教學(xué)案例影像各個辨證論治正確率，統(tǒng)計結(jié)果對影像案例進(jìn)行篩選分層，并結(jié)合學(xué)生問卷調(diào)查完善教學(xué)影像庫的形式和內(nèi)容;通過統(tǒng)計和問卷結(jié)果，對其影像案例庫的應(yīng)用進(jìn)行再次評價，按難易層次分類，對分類的特殊案例的補(bǔ)充、對經(jīng)典影像案例相關(guān)的知識點進(jìn)行補(bǔ)充歸納和總結(jié);在攝像和攝影設(shè)備維護(hù)和后期影像制作方面，聘用專業(yè)人士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，以保證高質(zhì)量的影像錄制和編輯，對患者的姓名和面容進(jìn)行特殊的處理，以最大限度的保護(hù)患者的隱私權(quán)。

6 展望

目前國內(nèi)尚未有《金匱要略》的典型案例影像庫建立，本課題的實施屬于的一種新的探索和嘗試。目的是探索符合中醫(yī)人才成長規(guī)律的學(xué)習(xí)模式，為廣大中醫(yī)學(xué)生更具體、更全面、更系統(tǒng)地掌握專業(yè)知識，鞏固理論知識，提高中醫(yī)思維能力，適應(yīng)新時期和時代要求提供新的教育模式;嘗試建設(shè)《金匱要略》課程的立體化教材，突破傳統(tǒng)的教學(xué)方法的局限性，為探索案例教學(xué)法在新時期下中醫(yī)臨床經(jīng)典課程的教學(xué)方式和方法的改革奠定一定的基礎(chǔ)。相信隨著《金匱要略》案例庫的不斷充實完善和運用，在未來中醫(yī)臨床經(jīng)典教學(xué)實踐的過程中將發(fā)揮越來越重要的作用。

［1］雷旭杰，劉曉玲，林昌松.案例式教學(xué)在中醫(yī)教學(xué)中的探討與實踐［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(105):75－76.

［2］陳紀(jì)藩.《金匱要略》［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1－3.

［3］林昌松，陳紀(jì)藩，黃仰模，等.中醫(yī)學(xué)專業(yè)經(jīng)典與臨床方向班教學(xué)法初探［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(70):41－42.

［4］黃仰模，劉浩，姜迎萍.病案討論教學(xué)法在《金匱要略》本科臨床教學(xué)的應(yīng)用［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(6):1135－1136.

［5］劉清平，林昌松，關(guān)彤，等，淺議名醫(yī)研案在《金匱要略》教學(xué)中的引入［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，11(13):109－110.

［6］林昌松，關(guān)彤，黃國富，等，建立常見風(fēng)濕病專題學(xué)習(xí)網(wǎng)站的構(gòu)想［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2004，2(10):36－37.

［7］劉麗娟，林昌松，劉清平，等.試談提高《金匱》見習(xí)帶教質(zhì)量的思路與方法［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6(4):315.