楊 寧 吳躍進(jìn) 胡建平

(江西省中醫(yī)藥研究院，南昌，330046)

湯益明主任醫(yī)師擅長診治高血壓病及其相關(guān)的并發(fā)癥。他采用益氣通絡(luò)、育陰潛陽法治之，不但可以加強(qiáng)降壓藥的作用，有效控制和穩(wěn)定血壓，而且能夠逆轉(zhuǎn)心臟和大血管的病理性重塑，改善及糾正心臟的舒縮功能不全?，F(xiàn)將其近年治療的134例高血壓病案總結(jié)并探討如下。

1 臨床資料

本組134例患者，其中男89例，女45例;年齡43～78歲，平均(56.3±13.6)歲。高血壓分級(jí):I 級(jí)42例，Ⅱ級(jí)56例，Ⅲ級(jí)36例;病程1～28年，平均(16.4士8.9)年;中醫(yī)辨證分型:氣虛血瘀證89例，陰虛陽亢證45例，兼風(fēng)痰阻絡(luò)證23例，兼邪實(shí)內(nèi)閉證16例，兼正虛外脫證12例;西醫(yī)辨病:收縮期高血壓患者50例，高血壓左室肥厚(并左室舒張功能不全)患者58例，高血壓腦血管病26例(腦出血4例，腦血栓14例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腔隙性腦梗死6例)。

2 治療方法

2.1 氣虛血瘀、陰虛陽亢 證見頭暈頭痛，胸悶氣短，心慌心悸，心煩失眠，腰膝酸軟，口干不欲多飲，神疲乏力，面色萎黃，食欲不振，舌淡紫、苔薄膩，脈弦細(xì)而澀。治宜益氣強(qiáng)心、活血通絡(luò)、滋腎平肝、育陰潛陽。用調(diào)壓益心膠囊(漢防己30g、鉤藤20g、生地黃30g、山茱萸15g、黃芪30g、黨參20g、丹參30g、川芎20g)，口服，5 粒/次，3次/d。或用調(diào)壓益心方(同上)每日1 劑煎服。對(duì)兼有肝陽上亢，絡(luò)脈瘀阻，而且半身不遂，患側(cè)僵硬拘攣，頭暈頭痛，脈弦勁者，可配合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲，以平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò);對(duì)兼有風(fēng)痰上阻，絡(luò)脈失和，而見口眼歪斜，舌蹇語澀，肢體麻木，苔白膩，脈弦滑者，可合用解語丹或牽正散，以祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò);對(duì)兼有肝腎陰虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而見一過性眩暈或昏不識(shí)人，語言不利，半身不遂或麻木不仁，腰膝酸軟者，可伍以杞菊地黃丸或地黃飲子，以補(bǔ)益肝腎，滋陰熄風(fēng)。

2.2 氣虛失運(yùn)、瘀血阻絡(luò) 證見突發(fā)性口眼歪斜，語言不利，手足無力甚則半身不遂，舌淡紫或邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦或弦緩。顱部CT:缺血性腦梗死。治宜益氣活血、搜瘀通絡(luò)。方選補(bǔ)陽還五湯加減:黃芪30g，赤芍12g，川芎12g，當(dāng)歸15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，水蛭10g。若病程較長，瘀久入經(jīng)者，可加全蝎3～5g、蜈蚣3～5g、雞血藤15g 或合用通心絡(luò)膠囊。對(duì)久患者絡(luò)者，可重用蟲類藥物，如蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻、僵蠶等，以加強(qiáng)化瘀通絡(luò)之功。

2.3 氣虛失固、絡(luò)脈損傷 證見頭昏頭痛，突然昏倒，目合口開，面色蒼白，瞳神散大，肢體癱軟，氣短息促，二便失禁，舌蹇卷縮，脈散亂或微細(xì)欲絕。頭顱CT:出血性腦梗死。應(yīng)在控制血壓，降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫等治療的基礎(chǔ)上，治宜益氣回陽、救陰固脫、通絡(luò)開竅。方選參附湯合地黃飲子加減:人參10g，制附子12g，生地黃20g，巴戟天12g，山茱萸12g，肉蓯蓉10g，肉桂8～10g，生牡蠣20g，石菖蒲10g，麥冬12g，五味子8g。神昏者可靜脈滴注醒腦凈或清開靈注射液;兼氣陰兩虛者，可靜脈滴注參麥注射液。對(duì)兼見邪實(shí)內(nèi)閉，腑氣不通者，可合用清開靈或“三寶”，或選用“承氣輩”以清熱(化痰)開竅、通腑祛邪;對(duì)兼見正虛外脫者，可合用參麥或參附注射液，以益氣救陰、回陽固脫。

3 治療結(jié)果

參照《中藥新藥治療高血壓病臨床研究指導(dǎo)原則》，根據(jù)臨床癥狀及觀察指標(biāo)等治療前后積分，采用尼莫地平評(píng)分法:(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分×100%。癥狀消失，觀察指標(biāo)恢復(fù)正常者，為痊愈:≥70%～90%者，為顯效;≥30%～70%者，為有效;＜30%者，為無效。其中痊愈7例、顯效64例、有效53例、無效12例。

3.1 對(duì)血壓的影響［1］觀察3個(gè)月，治療組顯效68例，有效56例，無效12例，總有效率為92.53%;對(duì)照組顯效13例，有效15例，無效2例，總有效率為93.33%。2組總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但顯效率(治療組為50.74%，對(duì)照組為43.33%)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 對(duì)血脂的影響［1］治療組治療前后血脂異常的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的改善(P＜0.05 或P＜0.01);而對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改變，2組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)。表明調(diào)壓益心膠囊對(duì)血脂異常有肯定的調(diào)控作用。

3.3 對(duì)左室舒張功能的影響［2］2組心房收縮期速度峰值(AV)治療前后無明顯差異，舒張?jiān)缙谒俣确逯?EV)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與對(duì)照組治療后比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明經(jīng)調(diào)壓益心膠囊治療后左心室舒張功能有顯著改善，尤其是反映心肌舒緩性的參數(shù)改善明顯。從逐個(gè)病例分析，心舒張功能改善與LVH(左室肥厚)緩解有一定相關(guān)性，臨床及超聲心動(dòng)圖檢測心功能無明顯改善的病例，LVH 有關(guān)參數(shù)改變亦不明顯。本組LVEF(左室射血分?jǐn)?shù))大多在正常范圍(≥50%)，表明高血壓LVH 時(shí)早期功能不全為心舒張功能不全(LVDD)。

3.4 對(duì)左室肥厚的影響［2］2組超聲心電圖LVH 有關(guān)指標(biāo)，除LVEDD(左心室收縮功能)外，其余各項(xiàng)治療前后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且2組治療后比較，亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示經(jīng)中西藥干預(yù)治療后，肥厚心肌的消退明顯快于擴(kuò)大心腔的回縮;而對(duì)LVM 和LVMI(左室肥厚指數(shù))的改善，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.5 對(duì)神經(jīng)功能的影響［3］臨床治療前后神經(jīng)功能缺損積分由(24.74±6.62)下降為(10.36±4.38)，治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中基本治愈7例，占26.92%;顯效6例，占23.1%;有效9例，占34.62%;無效4例，占15.38%，總有效率為84.61%。

4 經(jīng)驗(yàn)探討

4.1 老年純收縮期高血壓(ISH)是因大動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生硬化性改變，使大動(dòng)脈僵硬性增加，擴(kuò)展性減退，心搏出量增加，引起收縮壓升高所致。與舒張壓升高相比，ISH 更易導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損傷。湯老指出，老年高血壓患者因其年老體衰，精虧血耗，肝腎不足，髓海空虛，常表現(xiàn)為腰膝酸軟、夜尿頻數(shù)、頭暈頭痛、目眩耳鳴等肝腎陰虧、虛陽上亢之癥。若肝陽化風(fēng)上擾巔頂，致氣逆血亂或痰瘀蒙竅阻絡(luò)，則可見神志昏迷、半身不遂等中風(fēng)病證。若陽化風(fēng)動(dòng)，夾瘀夾痰橫竄經(jīng)隧，損傷脈絡(luò)，勢必影響氣血運(yùn)行和心主血脈的功能?！肚宕t(yī)醫(yī)案·凌曉五醫(yī)案》云:“肝為心母，操用神機(jī)，肝木與心火相煽，肝陽浮越不僭，徹夜不寐，心悸怔忡?！薄稏|垣十書·溯洄集·中風(fēng)辨》云:“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾?！闭f明肝腎陰虧、虛陽上亢的老年患者多合并有正氣虧損的病理;且肝腎不足，陰虛陽亢可影響心臟的功能。研究資料表明，高血壓可導(dǎo)致冠脈和大血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的功能損傷，影響其對(duì)血管活性因子的分泌和對(duì)血管管徑的調(diào)節(jié)，使動(dòng)脈處于易于收縮狀態(tài)。同時(shí)使血液中的膽固醇等脂質(zhì)很容易沉積于管壁，從而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化(AS)。

4.2 高血壓左室肥厚(LVH)是心臟在高血壓的長期壓力負(fù)荷狀態(tài)下，左心室發(fā)生代償性變化，心肌細(xì)胞逐漸肥大和心肌間質(zhì)細(xì)胞大量增生并纖維化，使左心室肥厚。許多研究資料顯示，LVH 是導(dǎo)致心臟猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外增多的獨(dú)立致危因素。湯老認(rèn)為，高血壓肝腎陰虛、肝陽上亢的病機(jī)是導(dǎo)致LVH的病理基礎(chǔ)，而肥厚心臟發(fā)生心肌細(xì)胞及血管的重構(gòu)和心肌間質(zhì)細(xì)胞纖維化的病理改變則屬中醫(yī)氣虛血瘀的范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！薄R證指南醫(yī)案》云:“下虛者必從肝治，補(bǔ)腎柔肝，育陰潛陽之治是也?！碧崾綥VH 亦可采用益氣活血、平肝潛陽法治之?，F(xiàn)代研究證實(shí)，鈣離子能促進(jìn)心肌細(xì)胞核內(nèi)FOS 原癌基因表達(dá)而致心肌細(xì)胞增生肥大。在高血壓時(shí)，由于肥大心肌線粒體鈣泵功能下降，不能攝取因質(zhì)膜和肌漿網(wǎng)鈣泵功能降低而引起胞內(nèi)過多的鈣，可造成細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。藥理實(shí)驗(yàn)表明，活血化瘀的三七總皂苷能顯著提高心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣泵活性;平肝潛陽的漢(粉)防己堿等具有鈣通道阻滯效應(yīng)，均可糾正心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷。湯老的臨床研究顯示，補(bǔ)氣強(qiáng)心湯中川芎、黃芪等益氣活血中藥亦具有類似的鈣拮抗作用。

4.3 原發(fā)性高血壓由于長期左室后負(fù)荷增加，可使心臟發(fā)生代償性變化(心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)細(xì)胞增生及纖維化)，而致左室肥厚。這種形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變必然導(dǎo)致心臟功能的變化。由于心肌肥厚和纖維化，使左室僵硬性增加及舒緩性下降，左室舒張末期壓力增高，引起肺靜脈壓升高，致肺臟瘀血，故可見胸悶氣短，勞累加劇，動(dòng)則喘促，甚則不能平臥;若心肌肥厚，而冠脈供血相對(duì)不足，心失所養(yǎng)，則可見心慌心悸，胸膺疼痛，神疲乏力;若心氣不足，運(yùn)血無力，血行瘀滯，則可見舌淡紫、邊有瘀斑，脈細(xì)澀等心氣虧虛、瘀血阻絡(luò)之癥。故《素問·經(jīng)脈別論》云:“喘出于肺，淫氣傷心?！薄端貑枴っ}要精微論》亦云:“夫脈者，血之府也，細(xì)則氣少，澀則心痛?！闭f明高血壓LVDD 既有肝腎陰虛、肝陽上亢的原因，更有心氣不足、瘀血阻絡(luò)的病理，故可采用益氣活血、滋陰潛陽法治之。湯老指出，臨床應(yīng)用益氣活血、平肝潛陽的方藥治療高血壓LVH 并LVDD，LVDD的改善往往先于LVH的逆轉(zhuǎn)。說明在高血壓病理衍變過程中，心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致了心臟功能的變化，但在治療過程中心臟功能的改善則早于形態(tài)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。提示益氣活血、育陰潛陽方藥防治高血壓LVH 并LVDD的作用機(jī)制除了上述逆轉(zhuǎn)和緩解LVH的機(jī)理外，還可通過擴(kuò)張冠脈，增加心肌供血，達(dá)到改善LVDD的目的。我們的實(shí)驗(yàn)研究表明，益氣活血的補(bǔ)氣強(qiáng)心湯能擴(kuò)張心臟血管，降低冠脈阻力，明顯增加冠脈血管流量，和預(yù)防再灌注損傷;能改善心肌能量代謝，減輕心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷，拮抗冠脈痙攣，而起到保護(hù)心臟，抗缺血性損傷的作用。方中黃芪(尤其是黃芪甲苷單體)及黨參提取液可增加心排血量及家兔離體左室乳頭肌張力，對(duì)心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶活性有明顯抑制作用，而具有強(qiáng)心功效。川芎(川芎嗪)、丹參(丹參酮)等還具有鈣拮抗效應(yīng)，既能擴(kuò)張冠脈，又有正性(主動(dòng)性)心肌舒緩功能，故可改善和防治LVDD。

4.4 湯老認(rèn)為［4］，中風(fēng)多因患者素體氣虛血瘀，臟腑陰陽失調(diào)，加之七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)、或外邪侵襲等誘因，以致氣血逆亂，上沖于腦，而絡(luò)破血溢，或挾痰挾瘀，橫竄經(jīng)隧，蒙竅阻絡(luò)所致?！稏|垣十書·溯洄集·中風(fēng)辨》云:“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾?！贬槍?duì)中風(fēng)病氣虛血瘀的基本病理，湯老根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”的宗旨，提出以益氣活血、化瘀通竅為治療中風(fēng)病的基本大法。并推崇王清任的補(bǔ)陽還五湯。方中運(yùn)用大劑黃芪不僅可以補(bǔ)益宗氣，化生營氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，而且還能健脾攝血，配伍川芎、赤芍，當(dāng)歸活血通絡(luò)，桃仁、紅花祛瘀生新，地龍加上水蛭，全蝎以增強(qiáng)破瘀通絡(luò)之功，再佐以麝香、冰片等開竅醒神，諸藥合用，共奏益氣活血，化瘀通竅之功效。

4.5 益氣活血，化瘀通竅法還具有減輕或預(yù)防因使用高滲脫水劑而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。腦出血患者使用強(qiáng)力脫水劑，雖可使顱內(nèi)血腫縮小，但亦可導(dǎo)致血液濃縮，促使血腫形成瘀塊，而影響其吸收?！夺t(yī)碥》云:“凡血妄行瘀蓄，必用桃仁、大黃行血破瘀之劑。蓋瘀敗之血?jiǎng)轃o復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實(shí)強(qiáng)弱，必去無疑，虛弱者加入補(bǔ)藥可也。”湯老指出，出血性中風(fēng)應(yīng)用益氣活血、祛瘀生新之劑，非但不會(huì)加重顱內(nèi)出血，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，相反補(bǔ)氣攝血、活血化瘀，既可促進(jìn)離經(jīng)之血消散吸收，使瘀滯之血循經(jīng)暢行而不外溢，又能減輕或預(yù)防脫水劑消腫留瘀之弊。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，人參針、川芎嗪注射與高滲白蛋白等容靜脈滴注，不但具有改善血液流變性(高濃、黏、凝、聚狀態(tài))和高滲脫水的聯(lián)合效應(yīng)。且無甘露醇導(dǎo)致糖尿病難以控制，或停用甘露醇后的反跳現(xiàn)象。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，由于其常并發(fā)或繼發(fā)腦血管痙攣和腦水腫，故更應(yīng)及時(shí)運(yùn)用益氣活血、化瘀通絡(luò)方藥。

4.6 湯老強(qiáng)調(diào)［3］，在益氣活血的基礎(chǔ)上早期化瘀溶栓，復(fù)通血脈是救治腦梗死的關(guān)鍵。因?yàn)槟X血栓一旦形成，閉塞動(dòng)脈供血區(qū)中心的腦組織60min 后即形成梗塞，而梗塞周圍的缺血腦組織，即所謂缺血半暗帶可能通過側(cè)枝循環(huán)維持低水平的血液供應(yīng)和存活狀態(tài)，如果這種不穩(wěn)定的血液供應(yīng)在6～12h(治療時(shí)間窗內(nèi))若能得到改善，則梗塞邊緣區(qū)域的缺血半暗帶有可能被救治，反之則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，盡早使用益氣活血、化瘀通絡(luò)之品，既可改善血液的高凝狀態(tài)和血管的重構(gòu)，又能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，有利于缺血半暗帶血供的恢復(fù)和損傷的逆轉(zhuǎn)。同時(shí)還應(yīng)配伍逐瘀消栓之品，如水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蚓激酶制劑等，以化瘀溶栓，復(fù)通血脈。亦可配合點(diǎn)滴復(fù)方丹參、川芎嗪或黃芪注射液等，以防止血小板聚集，保持腦血管的通暢，達(dá)到預(yù)防或減少腦卒中復(fù)發(fā)之目的。

4.7 對(duì)合并有高血壓的腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死患者，其大腦深部的穿支動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，致血管內(nèi)膜損傷，血管發(fā)生重構(gòu)或栓塞，若影響椎基動(dòng)脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃蛞贿^性昏厥，惡心嘔吐，肢端麻木或震顫等陰虛陽亢動(dòng)風(fēng)之兆;若影響頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，則可見半身不遂、口眼歪斜、舌蹇語澀等風(fēng)痰阻絡(luò)的癥狀?！鹅`樞·熱病》云:“偏枯，……益其不足，損其有余，乃可復(fù)也?！惫蕼现赋?，其治療應(yīng)在益氣活血，化瘀通竅的基礎(chǔ)上，兼以滋腎潛陽、柔肝息風(fēng)?？蛇x用天麻鉤藤飲或合杞菊地黃丸加減。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，滋腎潛陽，柔肝息風(fēng)的生地黃、熟地黃、枸杞子、山茱萸等能夠清除體內(nèi)氧自由基，而具有增強(qiáng)腦神經(jīng)細(xì)胞抗急性缺血性損傷及復(fù)通后再灌注損傷的能力。而平肝降壓、潛陽熄風(fēng)的漢防己、鉤藤、蘿芙木、菊花、柴胡等有鈣離子拮抗效應(yīng)，具減輕、預(yù)防鈣離子和谷氨酸對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用。與益氣活血、化瘀通竅的藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以取長補(bǔ)短，提高防治腦梗死的療效。

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