姚先娥

（景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院急診科，江西 景德鎮(zhèn) 335000）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection,AD）是一種極其兇險(xiǎn)復(fù)雜的心血管急癥。它是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向發(fā)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變，也稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[1]。由于其發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)，多數(shù)病例在起病數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，病變累及升主動(dòng)脈24 h內(nèi)死亡率為33%，病變累及降主動(dòng)脈則容易破裂到胸膜腔，形成大出血[2]。景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院急診科從2010年8月至2012年8月共收治AD患者20例，現(xiàn)對(duì)其急救護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

AD患者 20例，男 12例，女 8例，年齡 40～65歲，平均年齡49歲。原發(fā)性高血壓14例，繼發(fā)性高血壓 6例。經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）和彩超檢查確診，2例腹痛患者經(jīng)治療后仍未緩解，1 min后突發(fā)呼吸心跳驟停，死亡。

2 急救護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

急診收治的20例患者立即收入重癥監(jiān)護(hù)室，給予的搶救措施：1）低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)。2）低鹽低脂清淡易消化流質(zhì)飲食，多飲水，絕對(duì)臥床休息，床上大小便避免過(guò)度用力 （如用力排便，劇烈咳嗽），防止腹內(nèi)壓增加（有患者由于排便或排尿時(shí)出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤的破裂導(dǎo)致死亡）。3）嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量的變化，如患者出現(xiàn)昏迷、肢體麻木、疼痛、尿量減少或無(wú)尿等異常情況時(shí)，提示主動(dòng)脈主要分支受壓或梗阻，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。4）因該病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，預(yù)后難料，應(yīng)及時(shí)和患者家屬簽訂知情同意書，以提高患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理措施的依從性。

2.2 疼痛的護(hù)理

1）疼痛的觀察。疼痛是AD最突出的臨床癥狀，95%以上的患者可出現(xiàn)撕裂樣、刀割樣劇烈疼痛[3]。收治的20例AD患者以胸部疼痛為主，向胸前及背部放射，2例伴有下肢麻木，體查血管搏動(dòng)減弱，2例出現(xiàn)間歇性的腹痛加劇，甚至被疑為急腹癥，隨著夾層的進(jìn)展或破裂，疼痛加劇甚至可能會(huì)導(dǎo)致死亡。2）疼痛的處理。一般的止痛藥物難以緩解，需要強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥如嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，嗎啡具有鎮(zhèn)靜安神的作用，使用嗎啡時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況。疼痛緩解，提示夾層血腫停止了延伸。

2.3 血壓的護(hù)理

1）血壓的監(jiān)測(cè)。AD發(fā)生的患者可有四肢血壓不對(duì)稱，一側(cè)肢體血壓明顯高于另一側(cè)，測(cè)量血壓時(shí)，患者處于平臥位，左右肢體各測(cè)量一次，右上肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失提示夾層累及到了無(wú)名動(dòng)脈，左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失提示夾層病變嚴(yán)重，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失，提示胸腹主動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈有梗阻發(fā)生。血壓波動(dòng)的幅度與AD分裂相關(guān)，而患者血壓常與休克表現(xiàn)不平行，本組1例患者出現(xiàn)休克貌，血壓卻下降不明顯。嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并隨時(shí)記錄，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。2）血壓的控制。聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和血管擴(kuò)張劑，以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力。血管擴(kuò)張劑通常選用硝普鈉20 mg加入0.9%NS 500 mL微量泵泵入5～10 mL·min-1,每5 min測(cè)量一次血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整用量，硝普鈉作用迅速起效快，使收縮壓控制在90～120／60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 血壓的控制可減少血流對(duì)主動(dòng)脈的沖擊力，可有效阻止血流向夾層擴(kuò)展。

2.4 心率的護(hù)理

由于患者緊張恐懼疼痛血壓異?？墒剐穆始涌欤沙^(guò)100次·min-1，短效β受體阻斷劑艾司洛爾，先在 2～5 min 內(nèi)給負(fù)荷劑量 0.5 mg·kg-1，然后以0.1～0.2 mg·kg-1min-1，使心率控制在 60～80 次·min-1，使用時(shí)應(yīng)觀察患者的反應(yīng)。通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和血管擴(kuò)張劑以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力，從而有效的延緩或終止夾層血腫繼續(xù)延伸，緩解疼痛。

2.5 心理護(hù)理

AD患者起病急，進(jìn)展快，臨床癥狀重，出現(xiàn)劇烈的胸、背、腹部撕裂樣疼痛，加上絕對(duì)臥床休息，接受多而緊急的監(jiān)護(hù)治療措施常常會(huì)引起患者極度恐懼不安頻死感。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)與患者的溝通，傾聽(tīng)患者的心理感受，進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，提供情感支持，提供有益于患者的治療信息，幫助患者樹立信心，積極配合治療。

2.6 安全護(hù)理

所有AD患者疼痛劇烈時(shí)應(yīng)制動(dòng)，床旁上護(hù)欄，留陪護(hù)，防止墜床，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視。當(dāng)血壓、心率降至正常范圍、疼痛明顯減輕或消失，提示夾層血腫停止擴(kuò)張[4]，立即派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送做血管造影等特殊檢查，途中需帶氧氣袋，保持靜脈輸液通暢，并隨時(shí)觀察患者病情變化，做好急救準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

2例主動(dòng)脈夾層破裂死亡，14例AD患者行手術(shù)治療，4例經(jīng)介入治療，病情得到控制。

4 小結(jié)

AD進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本病特征有充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理措施，為防止夾層血腫繼續(xù)擴(kuò)展，進(jìn)一步手術(shù)治療贏得了寶貴的時(shí)間，降低了患者的死亡率。

[1] 王玉琦，葉建榮.血管外科治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：335.

[2] 楊春明.現(xiàn)代急癥外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：487.

[3] 于建春，郭志華.主動(dòng)脈夾層臨床診斷及誤診分析（30例臨床報(bào)告）[J].中國(guó)臨床研究，2009，8（8）：37-38.

[4] 陳錦明，彭水先，楊常軍，等.主動(dòng)脈夾層的早期診斷與治療[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2001,7（1）：20-23.