趙銳 劉仙 劉冬萍

（中國人民解放軍第184醫(yī)院 江西鷹潭 335000）

經(jīng)陰道宮腔鏡輔助診治輸卵管妊娠36例療效分析

趙銳 劉仙 劉冬萍

（中國人民解放軍第184醫(yī)院 江西鷹潭 335000）

目的：探討經(jīng)陰道宮腔鏡診治輸卵管妊娠的應(yīng)用價值和操作方法。方法：2011年8月～2013年2月診斷為輸卵管妊娠的36例患者經(jīng)陰道插入宮腔鏡，觀察輸卵管妊娠部位及盆腹腔情況，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。結(jié)果：36例均成功實施手術(shù)，并觀察到盆腹腔情況，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時間40～60 min；術(shù)后最高體溫36.8～37.6℃；發(fā)熱患者體溫持續(xù)1～2 d；術(shù)后15～18 h肛門排氣；術(shù)后僅1例患者因疼痛明顯采取鎮(zhèn)痛方法；住院天數(shù)3～5 d。所有患者術(shù)后1個月門診復(fù)診，后穹隆切口愈合良好，血絨毛膜促性腺激素降至正常。結(jié)論：經(jīng)陰道宮腔鏡診治輸卵管妊娠效果明確且安全性更高，既符合微創(chuàng)要求，而且費用明顯降低，且彌補了陰式手術(shù)不能觀察腹腔的不足。

陰道；宮腔鏡檢查；輸卵管妊娠

輸卵管妊娠系指受精卵在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育，為婦科常見急腹癥。近年來，異位妊娠的發(fā)病率明顯升高[1]，其中輸卵管妊娠約占95%[2]。我院自2011年8月～2013年2月共行經(jīng)陰道宮腔鏡診治輸卵管妊娠36例，獲得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 術(shù)前經(jīng)問病史、血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定、盆腔陰道彩色超聲、后穹隆穿刺檢查確診輸卵管妊娠36例?；颊吣挲g23～38歲，生命體征平穩(wěn)，移動性濁音陰性，婦檢示子宮活動度良好，血紅蛋白≥90 g/L，且同意行患側(cè)輸卵管切除。

1.2 設(shè)備 德國STORZ公司生產(chǎn)的硬性宮腔鏡，外鞘直徑8 mm，備有特制的鉗及剪刀；灌流沖洗液采用等滲生理鹽水。

1.3 治療方法 采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露后穹隆，宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，以1∶5 000的腎上腺素或1∶20的縮宮素注入后穹隆黏膜下，于宮頸陰道交界處略上方0.5 cm處橫弧形切開陰道黏膜，鈍性分離黏膜下組織，可見子宮直腸反折腹膜呈紫藍色且略膨出。以組織鉗鉗夾盆腹膜后切開，排出積血。經(jīng)后穹窿切口置入宮腔鏡觀察盆腔情況，邊沖洗邊檢查確定輸卵管妊娠部位及有無破裂或流產(chǎn)情況，并同時檢查有無輸卵管積液、折疊粘連、傘端閉鎖以及卵巢外觀及盆腔有無粘連等情況。如有粘連或異常贅生物可用宮腔鏡特配的剪刀通過操作孔將贅生物摘除。術(shù)畢盡量放凈盆腔生理鹽水向兩側(cè)延長切口，進一步暴露患側(cè)輸卵管，自傘端沿輸卵管系膜向子宮側(cè)依次鉗夾、電凝、切斷輸卵管（如盆腔粘連或出血較多腔鏡操作不便，在腔鏡鉗夾住后向下向外牽拉暴露輸卵管，直視下絲線縫合止血）。宮腔鏡進一步?jīng)_洗盆腔后，以2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道創(chuàng)面及盆腹膜。陰道內(nèi)放置碘伏紗塊壓迫創(chuàng)面12 h后取出（如果創(chuàng)面無滲血不予放置）。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染4 d，如有發(fā)熱、血常規(guī)白細胞升高等，則適當延長抗生素使用時間。術(shù)后觀察生命體征、肛門排氣、切口愈合及住院時間、測定血絨毛膜促性腺激素等情況，記錄住院費用。術(shù)后1個月門診復(fù)診，檢查切口愈合情況及血絨毛膜促性腺激素等情況。

2 結(jié)果

手術(shù)均成功施行，均無中轉(zhuǎn)開腹及鄰近臟器損傷，術(shù)后病理均證實為輸卵管妊娠，其中輸卵管峽部妊娠14例，壺腹部18例，傘部4例；破裂型12例，流產(chǎn)型5例，未破裂型19例。同時合并輸卵管系膜囊腫8例（含對側(cè)輸卵管），給予行囊腫切除；合并對側(cè)輸卵管嚴重積水者3例，給予輸卵管切除；合并盆腔粘連者13例，在宮腔鏡下同時行粘連松解術(shù)。手術(shù)時間40～60 min，平均50 min；術(shù)中僅有2例因盆腔粘連稍重宮腔鏡多次電凝恐出意外，為避免損傷周圍臟器及出血較多給予鉗夾下拉后直視下絲線縫合止血，其余操作均順利進行，術(shù)中均出血不多；術(shù)后最高體溫36.8～37.6℃，平均37.2℃；發(fā)熱患者體溫持續(xù)1～2 d；術(shù)后15～18 h肛門排氣，平均16.5 h；術(shù)后僅1例患者因疼痛明顯采取鎮(zhèn)痛方法；住院天數(shù)3～5 d。所有患者術(shù)后1個月門診復(fù)診，后穹隆切口愈合良好，血絨毛膜促性腺激素降至正常。

3 討論

異位妊娠是婦科常見病、多發(fā)病，目前手術(shù)治療方式有三種，即開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)。開腹手術(shù)因存在腹部瘢痕、術(shù)后切口疼痛及切口愈合不良可能，遠期有腸粘連、盆腔粘連等并發(fā)癥，逐漸被腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)所取代。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)面小、痛苦少、切口美觀、恢復(fù)快、術(shù)后下床活動早，減少了術(shù)后粘連幾率。腹腔鏡直視下操作，安全性高，且能有效探查盆腔內(nèi)情況，如有異?？梢徊⑻幚?，因此腹腔鏡手術(shù)被認為是治療異位妊娠的首選方法[3]，但治療費用相對較高，使用電器械也會造成一些并發(fā)癥[4]。經(jīng)陰道手術(shù)是婦科微創(chuàng)手術(shù)方法之一，因操作位于盆腔最低部位，打開盆腹膜后，積血排出順暢，兩側(cè)附件位于子宮后方，容易暴露，對于腹腔臟器無明顯干擾，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，且后穹隆組織缺乏自主神經(jīng)，術(shù)后無明顯切口疼痛。手術(shù)的關(guān)鍵是順利打開后腹膜，尋找直腸間隙時，用宮頸鉗鉗夾宮頸后唇前后擺動，見到宮頸與陰道交界處的皺褶，在皺褶稍上方切開陰道黏膜全層，因異位妊娠時有腹腔內(nèi)出血，切開陰道黏膜后可見盆腹膜呈紫藍色，解剖清晰。嚴密縫合陰道后穹隆切口后無滲出，無需置紗條卷壓迫止血，減少了感染機會。同時使用宮腔鏡探查可將陰道內(nèi)術(shù)野暴露更加滿意，因灌流沖洗液為生理鹽水，在液體環(huán)境下，輸卵管、卵巢保持自然位置，便于對其結(jié)構(gòu)進行系統(tǒng)觀察，更易辨認纖細、薄層的粘連，尤其是輸卵管傘端的輕微粘連[5]。同時探查盆腹腔有無其他異常情況，可以一并處理，操作方便，手術(shù)安全性有保障。但盆腔粘連嚴重者，術(shù)野暴露困難，會增加手術(shù)風(fēng)險；腹腔有大量出血時，清理中上腹部的積血困難，宜選擇腹腔鏡手術(shù)；此外因?qū)m腔鏡輔助治療主要依靠電凝電切，對于有強烈生育要求、要求保留患側(cè)輸卵管的保守手術(shù)難以順利進行，因此目前我院應(yīng)用該術(shù)式主要針對同意切除患側(cè)輸卵管或無生育要求的患者。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)陰道宮腔鏡輔助診治輸卵管妊娠效果明確且安全性更高，既符合微創(chuàng)要求，而且費用明顯降低，且避免了腹腔鏡手術(shù)可能因人工氣腹、套管腹壁穿刺、使用電器械等引起的并發(fā)癥。對無嚴重盆腔粘連、無大量腹腔內(nèi)出血、同意切除患側(cè)輸卵管的患者，選擇經(jīng)陰道宮腔鏡輔助診治術(shù)無疑是一種不錯的選擇。

[1]韓紅敬,關(guān)菁,方芳,等.腹腔鏡治療輸卵管間質(zhì)部妊娠臨床分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2006,14(2):111-113

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.110-117

[3]Ga1styan K,Kurze1 RB.Serum β-hCG titers do not predict ruptured ectopic pregnancy[J].Int J Ferti1 Womens Med,2006,51(1):14-16

[4]楊慧云.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(5):379-380

[5]Brosens I,Campo R,Gordts S.Office hydro1aparoscopy forthe diagnosis of endometriosis and tuba1 inferti1ity[J].Curr Opin Obstet Gyneco1,1999,11(4):371-373

R714.221

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.061

2013-06-08）