池肇春

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，被列為男性癌癥相關(guān)死亡的第二大原因、女性癌癥相關(guān)死亡的第六大原因。按地區(qū)而言3/4的HCC發(fā)生在東南亞國(guó)家。每年全球約有65萬人患HCC，中國(guó)累計(jì)發(fā)病率為26～32/10萬人，其中85%合并HBV感染，10%合并HCV感染。美國(guó)HCC發(fā)病率在1975～2005年翻了3倍，中國(guó)2009年全國(guó)肝癌發(fā)病率為28.71/10萬人，約占全部腫瘤的10.04%。但江蘇啟東肝癌研究所的報(bào)告，HCC發(fā)病率有下降趨勢(shì)。1973～1977年期間為36.16%～38.09%/10萬人，而2008～2011年下降至20.69%～24.88%?？傊瓾CC的高發(fā)率和病死率仍不能忽視。目前一致認(rèn)為早期診斷及時(shí)治療是改善HCC預(yù)后的關(guān)鍵。AFP作為HCC代表性腫瘤標(biāo)志物，已在臨床廣為應(yīng)用，但其對(duì)HCC診斷有一定局限性。因此，尋求敏感性和特異性高的新血清標(biāo)志物，以改善患者的預(yù)后是迫在眉睫。

一、異常凝血酶原（des-γ-carboxy prothrombin,DCP）

DCP診斷HCC的敏感和特異性分別為69.2%和75.9%，但梗阻性黃疸、維生素K缺乏或者服用warfarin時(shí)也可增高，診斷時(shí)應(yīng)予以排除[1]。目前DCP僅在日本、韓國(guó)、印度尼西亞被批準(zhǔn)用于臨床，并且在日本DCP已作為常規(guī)篩查手段。國(guó)內(nèi)宋培培等首先開展DCP大規(guī)模、多中心臨床研究，共檢測(cè)1500余例HCC患者和1000余例非HCC患者，目前該項(xiàng)目正在進(jìn)行中，初步研究結(jié)果顯示，DCP早期診斷HCC敏感性的為74%，AFP為62%，DCP＋AFP綜合診斷敏感性83%，并提示DCP在診斷價(jià)值上亦具有優(yōu)勢(shì)。目前看來，DCP，尤其是DCP＋AFP聯(lián)合有較高的HCC早期診斷價(jià)值，是一個(gè)有前途的HCC早期生化標(biāo)志物。

二、代謝產(chǎn)物

從鼠到人的模式代謝組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，代謝產(chǎn)物在HCC早期診斷上的價(jià)值。目前有三種代謝產(chǎn)物：牛磺膽酸（taurocholic acid）、溶血磷酸酰乙醇胺（lysophosphoethanolamine）和溶血磷脂膽堿（lysophosphatidylcholine）被確定為標(biāo)志物。肝癌的形成和進(jìn)展過程中有上述代謝產(chǎn)物的異常。Tan等[2]收集412份血清來自262例HCC，76例肝硬化，74例慢乙肝，發(fā)現(xiàn)這些生化標(biāo)志物有利于發(fā)現(xiàn)直徑＜2cm單個(gè)結(jié)節(jié)的小肝癌，敏感性80.5%，特異性80.1%高于 AFP。而且也用于HCC與慢性肝病的鑒別，敏感性和特異性達(dá)到87.5%和72.3%比AFP的作用高（61.2%和61.4%）。結(jié)果指出可作為HCC早期診斷的生化標(biāo)志物。

三、CCL15

新近蛋白組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，通過蛋白質(zhì)測(cè)定可優(yōu)化生化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，可作為HCC的早期診斷、療效評(píng)價(jià)和判定預(yù)后的指標(biāo)。隨著蛋白組學(xué)研究技術(shù)的進(jìn)步不僅可選擇有用的生化標(biāo)志物，而且通過體液（血清、組織標(biāo)本和細(xì)胞培養(yǎng)）的檢測(cè)可搞清疾病發(fā)生的分子機(jī)制[3]。CCL15可能是HCC一個(gè)特殊的蛋白質(zhì)組學(xué)生化標(biāo)志物，用SLEDI-TOF-MS（表面增強(qiáng)激光解析電離-飛行時(shí)間-質(zhì)譜檢測(cè)）HCC時(shí)血清呈高表達(dá)。據(jù)報(bào)告CCL15在腫瘤的生成和侵襲上發(fā)揮重要作用[4]。

四、Dc R3

decoy receptor 3（DcR3）是腫瘤壞死因子受體超家族成員，在肝癌時(shí)擴(kuò)增和過表達(dá)。用免疫組化及脫氧核酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的缺口末端標(biāo)志技術(shù)，確定DcR3定位于肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，HCC組織中的DcR3陽性率74.42%，明顯高于非肝癌組織的43.75%，P＜0.05。HCC中有轉(zhuǎn)移癌組DcR3陽性率100%，明顯高于無轉(zhuǎn)移組的52.94%，P＜0.01。DcR3蛋白的表達(dá)與AFP水平、門脈癌栓呈正相關(guān)，與年齡、性別、有無肝硬化、包膜浸潤(rùn)、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)及分化程度無關(guān)（P＞0.05）。HCC中細(xì)胞凋亡指數(shù)（AI）明顯低于非肝癌組織，P＜0.01。DcR3表達(dá)可影響凋亡并在HCC的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。此外，檢測(cè)DcR3蛋白有助于判斷HCC患者的預(yù)后[5]。Yang等[6]也報(bào)告DcR3在HCC發(fā)生機(jī)制和轉(zhuǎn)移上發(fā)揮肯定作用，在HCC早期診斷上提供有價(jià)值的分子標(biāo)志物，且可預(yù)測(cè)HCC患者的臨床結(jié)局。

五、miRNA

Micro RNA（miRNA）是一保守的、小的非編碼的RNA，在肝的生物學(xué)功能和病理學(xué)上發(fā)揮作用。miRNA不僅是肝損傷的生化標(biāo)志物，也是HCC發(fā)生和預(yù)后的標(biāo)志物，又是一個(gè)治療的新途徑[7]。Micro RNA與癌的相關(guān)性和它的作用，在HCC像是抑癌基因或腫瘤基因，Micro RNA牽涉到幾個(gè)生化過程包括疾病發(fā)展、細(xì)胞分化、細(xì)胞增殖和腫瘤發(fā)生。在HCC常存在異常表達(dá)分布。綜合研究結(jié)果顯示，miRNA可較好的了解腫瘤生長(zhǎng)、對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，可作為HCC的早期生化標(biāo)志物[8]。最近又提出，循環(huán)中的miRNA是HCC早期的生化指標(biāo)[9]。

六、AFP-L3

近年提出AFP-L3（fucosylated fraction of alpha-fetoprotein）為HCC血清學(xué)標(biāo)志物物。Moriya等[10]報(bào)告HCC早期AFP-L3比對(duì)照組高（4.1%±4%對(duì) 2.0±3.5%，P=0.024，），AFP-L3敏感性和特異性在5%cut-off值分別為33.3%和78.7%，7%的cut-off值分別為20.0%和88.0%，因此認(rèn)為AFP-L3測(cè)定是一個(gè)有用的HCC早期血清學(xué)標(biāo)志物。

七、GP73

GP73（高爾基體糖蛋白73）是II型高爾基體膜蛋白，正常人有許多組織可表達(dá)GP73，在肝功能上有多種作用，但GP73表達(dá)的詳細(xì)生化和調(diào)節(jié)機(jī)制至今尚不明了。在肝病時(shí)GP73上調(diào)，在HCC表達(dá)增高，因此 在高危人群為了早期發(fā)現(xiàn)HCC，GP73可能是一個(gè)新的血清標(biāo)志物，此有待大樣本病例作進(jìn)一步證實(shí)[11]。

八、FOXC1

FOXC1（forkhead box C1）是叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子家族中的一員，可引起上皮-間葉細(xì)胞的間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），但在HCC進(jìn)展上的作用仍不明了。Xia等[12]報(bào)告在HCC組織FOXC1表達(dá)的HCC患者比陰性表達(dá)的HCC患者總的生存時(shí)間縮短和復(fù)發(fā)率高。根治性切除術(shù)后FOXC1表達(dá)是存活和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。FOXC1過表達(dá)引起EMT特征性改變、組織侵襲和肺轉(zhuǎn)移增加；FOXC1反式激活鋅指轉(zhuǎn)錄因子（Snai 1）表達(dá)，直接與Snai 1啟動(dòng)子結(jié)合，引起E-鈣黏素轉(zhuǎn)錄抑制，Snai 1表達(dá)的抑制可顯著減弱Foxc1的侵襲和肺轉(zhuǎn)移作用。Foxc1表達(dá) 陽性與Snai表達(dá)相關(guān)，但在人發(fā)現(xiàn)HCC與 E-鈣黏素表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，此外互補(bǔ)的DNA陣列、位點(diǎn)定向誘變和染色體免疫沉淀實(shí)驗(yàn)證實(shí)，發(fā)育下調(diào)基因 9（developmentalty domn-regulated 9，MEDD9）促進(jìn)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)移，是Foxc1直接的轉(zhuǎn)錄靶，且涉及Foxc1介導(dǎo)HCC的侵襲和轉(zhuǎn)移。結(jié)論認(rèn)為，F(xiàn)oxc1通過 EMT和NEDD9表達(dá)上調(diào)可促進(jìn)HCC的轉(zhuǎn)移，所以Foxc是一個(gè)預(yù)后的生化標(biāo)志物，而且是一個(gè)新的治療靶[12]。

九、半乳糖凝集素-9

半乳糖凝集素-9（galectin-9）可能是HCC一個(gè)新的預(yù)后因子。用小干擾RNA（siRNA）以半乳糖凝集素-9為靶使其在HepG2細(xì)胞表達(dá)下調(diào)，結(jié)果半乳糖凝集素-9表達(dá)減少，，細(xì)胞凝集抑制，對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的增殖、黏連和侵襲作用，顯示細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞黏連和跨內(nèi)皮侵襲是顯著增加。zhang等[13]報(bào)告200例HCC用免疫組化檢測(cè)半乳糖凝集素-9的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)與疾病的組織病理改變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵襲和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05）。而存活分析指出，半乳糖凝集素-9表達(dá)比陰性表達(dá)患者有較長(zhǎng)的生存時(shí)間（P＜0.0001）。因此認(rèn)為半乳糖凝集素-9陰性表達(dá)為患者生存是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子，是一個(gè)新的預(yù)后因子。

十、DKK-1

2012年我國(guó)Shen等首次報(bào)告Dickkopf-1（DKK-1）可與AFP互補(bǔ)提高肝細(xì)胞癌診斷率，引起了廣泛的反響。近年的研究顯示，HCC患者血清DKK-1水平增高，可作為血清標(biāo)志物用于HCC診斷，還具有監(jiān)測(cè)HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的能力，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血清DKK-1水平與HCC患者腫瘤直徑、Edmondson-steiner分級(jí)及靜脈浸潤(rùn)等密切相關(guān)。試驗(yàn)組敏感性和特異性分別為69.1%和90.6%；驗(yàn)證組分別為71.3%和87.2%。

直至目前為止DKK-1在肝細(xì)胞癌上有三方面的應(yīng)用（1）診斷標(biāo)志：血清DKK-1測(cè)定，對(duì)肝細(xì)胞的診斷其敏感性和特異性高，尤其對(duì)AFP陰性的患者也可作出診斷，如果與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷率；由于其他腫瘤和其他疾病如骨疾病、一些炎癥、神經(jīng)退行性疾病等也可表達(dá)增高，故診斷時(shí)應(yīng)認(rèn)真做好鑒別；（2）鑒別診斷：AFP＞20ng/ml時(shí)可與慢性乙型肝炎和肝硬化鑒別；（3）預(yù)后判斷指標(biāo)：對(duì)放化療、手術(shù)治療或其他保守治療后動(dòng)態(tài)觀察DKK-1的變化，判定療效、了解有無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[15]。

十一、AFP與 HCCR-1聯(lián)合

近年提出HCCR-1（human cervical cancer protooncogene 1，人宮頸癌原癌基因1）是HCC一個(gè)新的生化標(biāo)志物。Zhang等[16]用AFP與HCCR-1聯(lián)合對(duì)小肝癌診斷價(jià)值進(jìn)行研究，報(bào)告1338例HCC于早期作出診斷，其中之616例（46%）和686例（61.3%）分別 對(duì)AFP和HCCR-1陽性。聯(lián)合檢測(cè)HCC陽性率為74.1%。小肝癌（直徑＜2cm）AFP與HCCR-1聯(lián)合檢出率為56.9%（單獨(dú)檢測(cè)時(shí)檢出率分別23.4%和40.1%）。結(jié)果表明HCCR-1是有用的HCC生化標(biāo)志物，HCCR-1和AFP聯(lián)合可顯著提高HCC診斷率。

十二、MPV

MPV（平均血小板容積）在HCC時(shí)比慢性肝病、肝硬化患者顯著增加（P＜0.01），敏感性68%，特異性62.1%，診斷HCC敏感性比AFP高，兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷特異性高達(dá)95.2%，認(rèn)為MPV是HCC一個(gè)有力的或輔助的標(biāo)志物[16]。

十三、Nodal

Nodal是一種與人類腫瘤發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)的蛋白，肝癌時(shí)肝細(xì)胞質(zhì)癌中存在高表達(dá)，而在大多數(shù)人肝硬化和呂旁組織工作中無表達(dá)，推測(cè)肝癌Nodal蛋白質(zhì)的表達(dá)式主要功能與腫瘤的血管侵犯、腫瘤大小、腫瘤 的分級(jí)和分期有關(guān)，可作為肝細(xì)胞惡性變的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[17]。

十四、結(jié)語

盡管目前提出許多新的生化標(biāo)志物，但多數(shù)缺乏大宗病例的對(duì)照研究，有的檢測(cè)技術(shù)難度大，不易普及推廣，新的生化標(biāo)志物真正應(yīng)用于臨床診斷或判斷預(yù)后尚需作進(jìn)一步更深入與廣泛的研究。目前認(rèn)為有早期診斷價(jià)值或預(yù)后判斷指標(biāo)的檢測(cè)如DCP是一個(gè)有前途的HCC早期生化指標(biāo)，有早期診斷價(jià)值，若與AFP敏感性高達(dá)83%。AFP-L3測(cè)定是一個(gè)有用的早期血清標(biāo)志物。新近提出DKK1可與AFP互補(bǔ)提高HCC的診斷率，現(xiàn)在已用于肝癌的診斷標(biāo)志物，與乙肝肝硬化有鑒別價(jià)值，還可作為評(píng)價(jià)預(yù)后 的指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

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