朱 偉 孔玉林 劉 杰

本院2012年7月至10月集中收治了43例急性四氯化碳中毒性肝病患者，其中因消化道癥狀明顯，行胃鏡檢查者28例，現(xiàn)將其病例特點(diǎn)歸納、報(bào)告如下。

資料與方法

一、流行病學(xué)資料 43例患者（男12例，女31例，年齡20～56歲，平均年齡41歲）均因使用含四氯化碳的清洗劑泡洗電腦元件工作中中毒，臨床診斷為急性中毒性肝病，診斷符合2010年中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中急性輕度中毒性肝病11例，中度中毒性肝病32例。接觸毒物至發(fā)病時(shí)間為1至13天，平均3天。所有患者工作時(shí)間為3～7天。作業(yè)場(chǎng)所通風(fēng)差，可聞及刺激性氣體，個(gè)人防護(hù)差，戴一次性口罩，戴手套，但部分患者雙上肢直接接觸清洗劑，少數(shù)患者甚至無(wú)任何防護(hù)。

二、檢測(cè)與檢查 檢測(cè)血生化指標(biāo)（日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社）；采用凝固法檢測(cè)（PTA）；采用丁酰硫代膽堿法檢測(cè)膽堿酯酶（北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司）；采用CMIA法檢測(cè)抗HAV及乙型肝炎病毒標(biāo)記物（雅培公司）；采用ELISA法檢測(cè)抗HEV（上?？迫A生物工程股份有限公司）。采用德國(guó)西門(mén)子S2000彩色多普勒超聲診斷儀檢查肝、膽、脾；使用日本歐林帕斯240型電子胃鏡行胃鏡檢查。

結(jié)果

一、臨床癥狀 大部分患者表現(xiàn)為乏力，惡心，嘔吐，頭暈癥狀。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查情況 本組無(wú)HAV和HEV感染；HBsAb陽(yáng)性4例，HBsAb和HBcAb陽(yáng)性8例，HBsAb、HBeAb和HBcAb陽(yáng)性2例，HBcAb陽(yáng)性4例。43例中毒性肝病患者血清總膽紅素為（16.5±13.4）μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為（273±171）U/L，前白蛋白為（224±64）mg/L，甘油三酯為（1.31±0.74）mmol/L。

三、胃鏡下表現(xiàn)及病理學(xué)檢查情況 28例患者行胃鏡檢查。胃鏡下均表現(xiàn)為輕度至重度淺表性胃炎，未見(jiàn)潰瘍。其中糜爛明顯6例，膽汁反流9例，食道檢出真菌5例。病理學(xué)檢查示輕度淺表性胃炎14例，中度6例，重度8例；11例表現(xiàn)為粘膜下出血。5例患者幽門(mén)螺桿菌（HP）陽(yáng)性。

四、B超檢查情況 除2例表現(xiàn)無(wú)異常外，41例患者均顯示有肝區(qū)點(diǎn)狀回聲增粗，致密。20例膽囊壁毛糙，3例為明顯膽囊炎性樣變。2例提示有輕度脂肪肝。

五、治療與轉(zhuǎn)歸 給予吸氧，靜脈滴注葡萄糖，補(bǔ)充維生素,應(yīng)用還原型谷胱甘肽，異甘草酸鎂或復(fù)方甘草酸苷注射液，多烯磷脂酰膽堿等。對(duì)于惡心嘔吐者使用胃腸動(dòng)力藥、質(zhì)子泵抑制劑和胃粘膜保護(hù)劑。對(duì)消化道癥狀明顯及肝損傷嚴(yán)重患者給予糖皮質(zhì)激素。對(duì)于食道真菌陽(yáng)性者加用氟康唑150mgqd口服，連續(xù)3天。43例患者均恢復(fù)良好，肝功能恢復(fù)正常，臨床治愈。住院時(shí)間為18～77天，平均36天。

討論

本組中毒性肝炎患者從接觸毒物到發(fā)病的時(shí)間較短，平均3天。四氯化碳是一種無(wú)色透明的脂溶性液體，有類(lèi)似氯仿的微甜味，不易燃，易揮發(fā)，是公認(rèn)的損肝物質(zhì)，其誘導(dǎo)的損害可引起肝細(xì)胞壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和脂肪變性[2～7]。有報(bào)道顯示非酒精性脂肪肝患者及胰島素抵抗對(duì)毒性物質(zhì)肝損傷敏感性顯著增加[8～13]。本文2例患者B超提示輕度脂肪肝。本組雖然中毒性肝炎病情較輕，但患者平均住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，與以往報(bào)道有差異[14]，提示中毒性肝炎的恢復(fù)與中毒程度、接觸者的個(gè)體易感性及毒物從機(jī)體清除的時(shí)間等有關(guān)。有文獻(xiàn)表明[11，15，16]，中藥水飛薊、大青葉、茵陳等提取物是肝細(xì)胞膜的有效保護(hù)劑，能幫助維持肝細(xì)胞的完整性，恢復(fù)肝臟內(nèi)還原型谷胱甘肽和維生素C的含量。

本次中毒性肝損害的發(fā)生與企業(yè)管理者未提供有效的防護(hù)措施和從業(yè)人員健康保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，職業(yè)病防護(hù)技能缺乏有關(guān)。四氯化碳中毒重在預(yù)防，在操作時(shí)應(yīng)戴符合要求的過(guò)濾口罩和橡膠手套，并保持空氣流通，或選擇無(wú)毒的代用品處理。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)/中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ59-2010.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1.

[2]Cheshchevik VT，Lapshina EA，Dremza ⅠK，et al.Rat liver mitochondrial damage under acute or chronic carbon tetrachlorideinduced intoxication:protection by melatonin and cranberry flavonoids.Toxicol Appl Pharmacol，2012，261（3）:271-279.

[3]李豐衣，張琳.誤飲四氯化碳致肝損傷1例報(bào)告.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20（3）:185.

[4]李子勤，謝瑞玲，劉雪芬，等.1起急性四氯化碳中毒事故的調(diào)查分析. 中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2006，33（4）:318.

[5]趙淑琴.重度急性四氯化碳中毒性肝病5例報(bào)告.交通醫(yī)學(xué)，2001，15（1）:55.

[6]葛建忠.急性化學(xué)中毒與肝損害.中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2002，90（4）:11-13.

[7]Domitrovi R，Jakovac H，Marchesi VV，et al.Preventive and therapeutic effects of oleuropein against carbon tetrachlorideinduced liver damage in mice.Pharmacol Res，2012，65（4）:451-464.

[8]胡品津.胃炎//陸再英.內(nèi)科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:381-386.

[9]陳學(xué)新，丁向春，熊利澤，等.四因素綜合法制備大鼠肝硬化模型的評(píng)價(jià). 中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（9）：835-838.

[10]Yang L，Dong W，Yan F，et al.Recombinant bovine pancreatic trypsin inhibitor protects the liver from carbon tetrachloride-induced acute injury in mice.J Pharmacol，2010，62（3）:332-338.

[11]毛志敏，宋海燕，楊麗麗，等.當(dāng)藥和水飛薊提取混合物對(duì)毒性物質(zhì)誘導(dǎo)的脂肪肝大鼠肝損傷的防治作用.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2012，10（2）：193-199.

[12]Donthamsetty S，Bhave VS，Miera MS，et al.Nonalcoholic fatty liver sensitizes rats to carbon tetrachloride hepatotoxicity.Hepatology，2007，45（2）:391-403.

[13]Pooranaperundevi M，Sumiyabanu MS，Viswanathan P，et al. Ⅰnsulin resistance induced by high-fructose diet potentiates carbon tetrachloride hepatotoxicity.Toxicol Ⅰnd Health，2010，26（2）:89-104.

[14]吳萍，黃榮華，鄧洪，等.急性中毒性肝病的臨床特征研究.勞動(dòng)醫(yī)學(xué)，2001，18（3）:148-150.

[15]Jadeja RN，Thounaojam MC，Ansarullah，et al.Toxicological evaluation and hepatoprotective potential of clerodendron glandulosum:Coleb leaf extract.Hum Exp Toxicol，2011，30（1）:63-70.

[16]Lee HS，Kim HH，Ku SK.Hepatoprotective effects of Artemisiae capillaris herba and Picrorrhiza rhizoma combinations on carbon tetrachloride-induced subacute liver damage in rats.Nutr Res，2008，28（4）:270-277.