曾德輝 張德強(qiáng) 梁意敏 王勝炳

肝膿腫是臨床上常見的肝臟感染性疾病，尤以細(xì)菌性肝膿腫較為常見。肝膿腫的治療方法有單純抗生素、抗生素聯(lián)合穿刺引流和手術(shù)治療。 隨著介入超聲技術(shù)的快速發(fā)展,在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽膿成為肝膿腫治療的重要手段,大部分患者避免了手術(shù)切開引流所帶來的痛苦。超聲介入治療具有風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點,而且經(jīng)皮穿刺抽膿可迅速減輕患者的毒血癥狀和縮小膿腔,所取膿液可以送細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)用藥。我們在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)治療39例肝膿腫患者，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料 2003年1月～2013年2月我科收治的肝膿腫患者39例，男30例，女9例，年齡21歲～83歲，平均年齡61歲。其中合并糖尿病11例。膿腫單發(fā)31例，多發(fā)8例。膿腔在肝右葉31個，肝左葉9個。膿腔直徑為1.5cm～5.0cm（3.4±1.2cm）。經(jīng)肝臟彩超、CT檢查及化驗檢查等證實肝膿腫診斷，排除肝臟腫瘤。

二、治療方法 采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)，同時靜脈使用敏感的抗生素治療2周，隨訪4周。使用日立HV900型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHZ。穿刺引流管為美國COOK公司生產(chǎn)的多功能穿刺引流套件，包括16G穿刺導(dǎo)管針、8.5F多側(cè)孔豬尾巴引流管及固定裝置。根據(jù)膿腫部位不同，病人取仰臥位或左側(cè)臥位，先行彩色多普勒超聲顯示膿腫位置、大小、數(shù)目、距體表的距離，確定穿刺點及進(jìn)針深度，避開重要臟器、大血管及膽囊窩。穿刺點消毒、鋪巾、局部麻醉，在超聲穿刺探頭引導(dǎo)下將針刺入膿腔內(nèi)，拔出針芯，接上10ml注射器，抽吸少許膿液，立即送檢。置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入直徑8.5Fr多功能引流管，頭端彎曲后在皮膚上固定引流管，然后用注射器回抽膿液，再予等量生理鹽水或甲硝唑注射液對膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，至沖洗液基本清澈為止，每日定時沖洗治療，直至引流液無膿性。以患者體溫正常，臨床癥狀消失，血白細(xì)胞下降至正常及引流管內(nèi)24小時引流量<5ml，超聲或CT檢查膿腔直徑<2ml，給予拔管，觀察3天后，超聲檢查膿腔無擴(kuò)大，出院，隨訪1～2個月。

結(jié)果

39例患者40個病灶經(jīng)穿刺置管引流，大多均一次穿刺置管成功，未見明顯并發(fā)癥，1例膿腫因接近肝表面，穿刺針無法避開膈肌，放棄穿刺引流。術(shù)后每日兩次予以生理鹽水及甲硝唑注射液交替沖洗。1例患者合并肺膿腫，全身炎癥反應(yīng)較明顯，在肝膿腫引流后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，2周后體溫及白細(xì)胞才接近正常。1例患者因膿腫較大，表淺，穿刺引流3天后仍高熱、腹痛，存在腹膜炎表現(xiàn)，急查彩超及全腹CT提示肝膿腫破裂，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。穿刺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)23例細(xì)菌陽性，致病菌主要為格蘭陰性桿菌17例（74.0%），格蘭陽性球菌6例（26.0%），其中肺炎克雷伯桿菌9例、大腸埃希菌5例、陰溝腸桿菌3例、屎腸球菌3例、銅綠假單胞菌1例、金黃色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例。6例在細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果出來之后調(diào)整有效抗生素治療。

討論

肝膿腫多由于病原菌經(jīng)膽道系統(tǒng)、門靜脈或肝動脈遷移至肝臟所引起的肝內(nèi)化膿性疾病，由膽道阻塞性病變感染所致者，其膿腔可與膽管相通，并伴有膽管擴(kuò)張、管壁增厚，臨床多有黃疸。經(jīng)門靜脈感染者常侵犯右肝葉，門靜脈內(nèi)及膿腫周圍血管有血管炎及血栓存在。由肝動脈感染者多為侵及左右兩肝葉的多發(fā)性肝膿腫[1，2]。細(xì)菌與右肝的接觸較多，感染機(jī)會增加。肝膿腫如不及時有效治療，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)取代了大腸埃希菌成為肝膿腫致病菌中的第一位，是細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌[4～7]。

糖尿病患者由于蛋白質(zhì)合成能力減弱，分解代謝加速，氮負(fù)平衡，細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降；長期高血糖可抑制白細(xì)胞趨化和吞噬能力；單核巨噬細(xì)胞及調(diào)理素活性下降，抗體生成減少，且高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌的生長繁殖，細(xì)菌易經(jīng)血液循環(huán)或膽道進(jìn)入肝臟引起肝膿腫[8]。目前，糖尿病患者已成為細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群[9，10]。

既往肝膿腫的治療多采用內(nèi)科保守治療，特別是對一些患病早期無明顯癥狀，膿腫未液化，膿腫直徑小于3cm的單發(fā)或多發(fā)者不適宜手術(shù)或穿刺定位有困難的病例，給予內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守治療通常采用廣譜、高效抗生素，療程相對較長，膿腫吸收需要3～20周[11]，一些膿腫較大，膿腔壁厚，抗生素治療常因局部達(dá)不到有效血藥濃度而效果不佳使病情加重或療程延長。很多肝膿腫合并糖尿病，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，傷口愈合慢或愈合不良，并發(fā)癥多而不作為首選。在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)為肝膿腫的治療增加了一種新方法。目前臨床上多采用超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流[12，13]，具有以下優(yōu)點：（1）操作簡單，創(chuàng)傷小，尤其適合復(fù)雜病例及病程長、全身情況差、難以耐受手術(shù)的患者；（2）定位準(zhǔn)確，危險性小，整個操作過程是在超聲監(jiān)視下完成，術(shù)者可以在超聲監(jiān)視下隨時調(diào)整穿刺針的方向，選擇最佳角度，可清晰顯示針尖到達(dá)部位、膿腔抽吸的完全與否，以及藥液在膿腔內(nèi)的彌散情況；（3）療效可靠，并發(fā)癥和病死率低；（4）住院時間短，費用低；（5）可為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急措施，以改善病人全身狀況，為進(jìn)一步擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和時機(jī)。

穿刺時機(jī)的選擇是治療的關(guān)鍵。彩色多普勒或CT檢查提示肝膿腫直徑>4cm，壁邊界較清晰，中央出現(xiàn)液化或液平時可考慮穿刺抽膿。Husband[14]提出一旦出現(xiàn)液性區(qū)域，即CT值小于25Hu是引流的基本條件，而膿腫壁是引流時機(jī)的關(guān)鍵。本組病例均在出現(xiàn)液性膿腔時進(jìn)行穿刺引流。穿刺部位的選擇也是重要，應(yīng)注意以下幾點：（1）穿刺路徑中必須有厚度>1cm正常的肝組織，穿刺點一般在腋中線，以保證平臥位時引流管在最低位，保持引流通暢；（2）注意避開大血管、膽囊窩及肝裂；（3）穿刺部位盡量選擇靠近背側(cè)及足側(cè)，以利于引流?？股氐膽?yīng)用原則是早期、足量、足療程使用抗生素，以避免細(xì)菌耐藥及復(fù)發(fā)。在細(xì)菌種類未明確之前，可參考原發(fā)疾病及感染途徑，針對常見病原菌選擇適當(dāng)藥物。如針對需氧菌可選擇頭孢菌素類抗生素，針對腸球菌選用青霉素類抗生素，針對厭氧菌選用甲硝唑，上述藥物可聯(lián)合使用，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。術(shù)后需要進(jìn)行引流管沖洗。本組常規(guī)應(yīng)用生理鹽水及甲硝唑交替進(jìn)行膿腔的沖洗，既可治療感染，又可防止膿液阻塞引流管。沖洗時應(yīng)注意，注入量要少于抽吸膿液量，一次注入液體過多易導(dǎo)致病菌由于膿腔內(nèi)壓力過大而反流入血或進(jìn)入其他肝竇，引起膿液擴(kuò)散。最后，拔管時機(jī)的選擇，普遍認(rèn)為是臨床癥狀消失，引流管24小時無膿液引出或膿腫直徑<1～2cm就可以拔出引流管[15]。陳漢威等曾追蹤過12例患者的CT檢查，其膿腔的炎癥浸潤帶消失需要的時間平均為7個月，因而在發(fā)熱癥狀消失后3d即可拔除外引流管[16]。本組病人，拔管前復(fù)查彩超或CT提示膿腫變小，直徑<2cm，引流管內(nèi)24小時已無引流液或極少量流出，給予拔管。當(dāng)然，引流管的拔除時間及液化不完全的膿腫是否需要局部使用促液化藥物仍有待進(jìn)一步探討。

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