魏艷玲 陳東風(fēng)

非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）的概念于1980年由Ludwid等人首先提出，發(fā)現(xiàn)這類病人的肝組織學(xué)改變與酒精性肝炎（ALD）相似，但沒有過量飲酒史。肝臟病理學(xué)改變表現(xiàn)為肝細(xì)胞大泡性脂肪變性，小葉內(nèi)炎癥伴點(diǎn)狀壞死，肝細(xì)胞氣球樣變，并可出現(xiàn)Malloy小體等[1]。最初，NASH被認(rèn)為是僅發(fā)生于肥胖女性的一種良性病變，未能引起人們的足夠重視。然而，隨著對NASH的深入研究，發(fā)現(xiàn)NASH是非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的一種病理類型。實(shí)際上，NASH只是NAFLD病程發(fā)展的一個階段，被認(rèn)為是隱源性肝硬化的原因之一[2]。NAFLD可以是一個獨(dú)立的疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理過程，隨病程的進(jìn)展其疾病譜表現(xiàn)不一，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。有的研究甚至認(rèn)為NASH是一種癌前期病變[3]。當(dāng)前，NASH已成為僅次于慢性病毒性肝炎和酒精性肝病之外重要的肝硬化前期病變之一，并為健康體檢人群肝功能酶學(xué)異常的常見病因，NASH的有效防治可望阻止慢性肝病進(jìn)展，減少肝硬化和肝病相關(guān)死亡的發(fā)生率。

NASH的發(fā)病機(jī)制至今仍不明確。盡管現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥與其發(fā)病有著密切的相關(guān)性，但具體在發(fā)病中的作用還甚不清楚[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NASH的發(fā)病機(jī)制是在肝臟脂肪變性基礎(chǔ)上，以線粒體反應(yīng)氧體系（reactive oxygen species，ROS）為核心的氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化（1ipidperoxidation，LPO）對肝臟造成的進(jìn)一步損害理論，即“二次打擊”學(xué)說。此外，還有營養(yǎng)、遺傳、免疫和環(huán)境等因素的參與。近年來，對于NASH的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究越來越受到重視。本文重點(diǎn)介紹天然免疫與NASH發(fā)病的關(guān)系。

一、天然免疫的概念及其在NASH發(fā)病機(jī)制中的研究

從分子機(jī)制出發(fā)，把有關(guān)天然免疫受體稱作模式識別受體（Pattern recognition receptor，PRRs），其識別的病原微生物的對應(yīng)分子被稱為病原體相關(guān)分子模式（Pathogen-associated molecular patterns，PAMPs），來自于宿主體內(nèi)的則稱為內(nèi)源性危險(xiǎn)相關(guān)的分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMPs），而天然免疫系統(tǒng)通過公認(rèn)的四類模式識別受體（PRRs）來識別:即 Toll樣受體（Toll-like receptors，TLRs），核苷酸寡聚結(jié)合域（nucleotide-binding oligomerization domain，NOD），NOD樣受體（NLRs）和其他。

在肝臟，激活天然免疫系統(tǒng)對于維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的平衡和肝臟再生以及疾病的發(fā)病有重要作用。免疫系統(tǒng)激活與其他機(jī)制的協(xié)同作用較其獨(dú)立作用更重要一些。天然免疫的主要組成部分，如肥大細(xì)胞、自然殺傷T細(xì)胞（natural killer T cells，NKT cells）、補(bǔ)體蛋白、模式識別受體的分泌、急性期反應(yīng)物等均有重要作用并廣為大家認(rèn)同。

二、Toll樣受體及其主要受體成員在NASH發(fā)病中的作用

TLRs是參與天然免疫的一類重要蛋白質(zhì)分子，也是連接非特異性免疫和特異性免疫的橋梁。TLRs是單個的跨膜非催化性蛋白質(zhì)，就如同天然免疫的眼睛，能監(jiān)視與識別各種不同的PAMPs[5]。其中TLR4不僅可識別革蘭氏陰性菌脂多糖（LPS），還可識別宿主壞死細(xì)胞釋放的熱休克蛋白（heat-shock proteins，HSP），體內(nèi)類肝素硫酸鹽和透明質(zhì)酸鹽降解的多糖部分以及局部的內(nèi)源性酶的級聯(lián)活化反應(yīng)也可激活TLR4。TLR2、TLR5及TLR9等可分別識別脂蛋白，鞭毛蛋白，及細(xì)菌的CpG-DNA，激活B細(xì)胞和APC的免疫刺激特性，發(fā)揮天然免疫屏障功能。

（一）TLR4是NASH發(fā)生“腸-肝軸”理論的連接點(diǎn) 已證實(shí)LPS是TLR4的主要配體[6]，而內(nèi)毒素與肝纖維化的關(guān)系早已達(dá)成共識。因此，TLR4被認(rèn)為與革蘭氏陰性細(xì)菌及其內(nèi)毒素的識別和激活有關(guān)，但TLR4在肝纖維化中的作用和地位還未完全被人們所了解。研究發(fā)現(xiàn)在由喂食高脂或者高果糖餐及膽堿-蛋氨酸缺乏飲食建立的小鼠NASH模型，TLR4及其受體的表達(dá)增高，并表現(xiàn)出高內(nèi)毒素血癥[7]。給予標(biāo)準(zhǔn)飲食喂養(yǎng)的野生型小鼠在接受了低劑量的LPS注射后也出現(xiàn)了脂肪肝的表現(xiàn)，提示腸-肝軸在NASH發(fā)病中的重要性[8]。相比之下，在用高脂飲食建立TLR4突變小鼠NASH模型時，肝內(nèi)脂肪水平減低，提示在枯否氏細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞中的細(xì)胞炎癥和纖維化是依賴于TLR4介導(dǎo)的信號通路。對于更為精確的信號機(jī)制進(jìn)一步研究表明，其下游分子伴侶蛋白、轉(zhuǎn)錄因子和活性氧族（ROS）可能不同程度地影響了NASH的發(fā)生及發(fā)展[9]。在這些小鼠模型研究表明，從良性脂肪變性到脂肪性肝炎經(jīng)歷了多重打擊，與臨床上NAFLD患者疾病的發(fā)生及發(fā)展歷程相符合[10]。

（二）TLR9-MyD88通路是細(xì)胞因子介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷的重要環(huán)節(jié) 內(nèi)生性TLR9主要識別非甲基化的CpG結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)普遍存在于細(xì)菌DNA和內(nèi)源性的凋亡肝細(xì)胞DNA上。由CpG或者凋亡肝細(xì)胞DNA處理的人類和小鼠肝星狀細(xì)胞可表現(xiàn)為纖維化的細(xì)胞因子水平升高和細(xì)胞活化形態(tài)學(xué)改變，而這種改變可以被TLR9拮抗劑所阻斷[11]。在肝纖維化的體內(nèi)模型研究中，進(jìn)一步支持TLR9在肝星狀細(xì)胞的活化和纖維化中起重要作用。TLR9-MyD88信號同時介導(dǎo)枯否氏細(xì)胞IL-1β的產(chǎn)生，后者可以同時刺激肝細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞，導(dǎo)致NASH的發(fā)生及發(fā)展[12]。確實(shí)，阻斷小鼠體內(nèi)的IL-1的信號通路可以減輕TLR9介導(dǎo)的肝臟損傷。所以，阻斷這條信號通路或許對于治療肝損傷具有重要意義[12]。

（三）TLR2與NASH發(fā)生關(guān)系密切 TLR2具有相對廣泛的配體特異性，可識別多種病原體相關(guān)分子模式，包括細(xì)菌、真菌和原生動物的組件，并且具有獨(dú)特辨別不同特定配體的能力。TLR2的激活與大量的促炎細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生有關(guān)。鑒于這種復(fù)雜性，TLR2在NAFLD中的確切作用尚不肯定。

早期研究表明，缺乏TLR2信號是保護(hù)高脂飲食小鼠模型中脂肪變性的重要因素[13]。2013年，Miura等重復(fù)以前的研究，再次發(fā)現(xiàn)TLR2基因敲除小鼠在給予膽堿-蛋氨酸缺乏飲食（MCD）后，的確出現(xiàn)了炎癥減輕的情況。但另外也有研究發(fā)現(xiàn)，TLR2基因敲除小鼠在給予MCD飲食后出現(xiàn)了TLR4的高表達(dá)，并增加了NASH的發(fā)生。有趣的是，TLR2的上述作用會被喂食飽和脂肪酸減弱。盡管需要更多的實(shí)驗(yàn)，這些矛盾的研究結(jié)果揭示了TLR2對于不同的外來刺激表現(xiàn)出的不同的應(yīng)激效應(yīng)。

三、NLR炎性小體在NASH發(fā)生及其維持腸道菌群平衡中的作用

NOD樣受體（NLR）炎性小體（Inflammasomes）是一種多重的蛋白質(zhì)復(fù)合物，可以推進(jìn)前細(xì)胞凋亡蛋白酶對于PAMPS或內(nèi)源性危險(xiǎn)相關(guān)的分子模式（DAMPS）產(chǎn)生必要的應(yīng)答。NLRs介導(dǎo)廣泛的免疫和細(xì)胞凋亡信號通路。到目前為止，NLR家族蛋白在人類中已發(fā)現(xiàn)23種分子，在小鼠中至少有34種分子。NLR家族成員的結(jié)構(gòu)特征是其N端是效應(yīng)結(jié)構(gòu)域，主要介導(dǎo)蛋白之間的相互作用。已知主要存在四種N端結(jié)構(gòu)域:CARD結(jié)構(gòu)域、PYD結(jié)構(gòu)域、BIR結(jié)構(gòu)域和轉(zhuǎn)錄激活結(jié)構(gòu)域。NLR家族蛋白的中間部分是NOD結(jié)構(gòu)域，主要在激活過程中介導(dǎo)自身寡聚化。蛋白C端是亮氨酸富集結(jié)構(gòu)域（LRR），介導(dǎo)自身調(diào)控和識別PAMP。NLRP3炎癥小體是目前研究得最多的一種炎癥小體，它不僅能被許多細(xì)菌、病毒等病原體所激活，同時也能被體內(nèi)自身產(chǎn)生的“危險(xiǎn)信號”激活。

NLRP3可以由具有CARD結(jié)構(gòu)的蛋白及caspase-1蛋白所激活。Caspase-1在細(xì)胞凋亡中有重要的作用，并且也是IL-1β和IL-18分泌的主要機(jī)制。炎癥小體（特別是NLRP3的激活）和IL-1信號通路在很多肝臟疾病如缺血-再灌注損傷、藥物性肝損傷、病原體或者內(nèi)毒素相關(guān)的病理變化及NAFLD和肝纖維化過程中均參與了發(fā)病過程。在肝臟，由飲食和腸道微生物群激活炎癥小體信號通路是目前研究的熱點(diǎn)問題。眾所周知，炎癥小體可以被ROS所激活，而ROS參與了NASH體內(nèi)模型的TLR4介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)過程。在NASH發(fā)生和炎癥小體激活的下游信號途徑中，IL-1信號的重要性已經(jīng)在很多飲食導(dǎo)致的小鼠模型中通過各種IL-1信號通路蛋白敲除模式體現(xiàn)出來。這一觀點(diǎn)在NASH患者得到證實(shí)，其血清IL-1Ra水平和IL-R在肝臟組織中的表達(dá)均是增加的。

NLPR3在脂肪酸所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。在NLRP3基因敲除小鼠，給予高脂飲食9個月后，肝臟病理病變減輕[20]。然而，2012年的一項(xiàng)研究表明NLRP3有更加復(fù)雜的作用，其中包括與腸道細(xì)菌的相互作用。

四、NKT在NASH發(fā)生中的作用

NKT細(xì)胞是一群細(xì)胞表面既有T細(xì)胞受體（TCR），又有NK細(xì)胞受體的特殊T細(xì)胞亞群。NKT細(xì)胞可以分為CD1d限制性NKT細(xì)胞，其又可以分為I型NKT細(xì)胞（invariant NKT cells，iNKT cells），即半恒定NKT細(xì)胞，表達(dá)恒定TCRα鏈和某些β鏈，主要識別鞘糖脂抗原（α-GalCer），和Ⅱ型NKT細(xì)胞，后者表達(dá)不同的TCRα鏈，不識別α-GalCer；另一類是CD1d非限制性NKT細(xì)胞，又稱NKT樣細(xì)胞。目前對這類細(xì)胞知之甚少。進(jìn)展期的NASH表現(xiàn)為肝臟增加的炎癥細(xì)胞浸潤，提示該疾病的進(jìn)展主要來自于炎癥的推動。NKT細(xì)胞在正常的肝血竇內(nèi)表達(dá)，該細(xì)胞被認(rèn)為在病毒感染、腫瘤免疫和自身免疫性疾病中連接天然免疫和獲得性免疫。它們在NAFLD的明確作用仍存在爭議。我們綜合NKT細(xì)胞的現(xiàn)有知識，認(rèn)為NKT參與了從脂肪變性到NASH的整個過程。此外，NKT細(xì)胞和半恒定NKT細(xì)胞（CD1d-依賴，iNKT細(xì)胞）的數(shù)量在人類和小鼠的肝臟中存在顯著差異。不同的NKT細(xì)胞亞型在該疾病的進(jìn)展中所發(fā)揮的不同作用目前還不清楚。在人類，研究發(fā)現(xiàn)外周和肝臟NKT細(xì)胞出現(xiàn)的頻率與非酒精性脂肪肝的進(jìn)展相關(guān)。脂肪變性與肝臟NKT細(xì)胞數(shù)量的減少相關(guān)。在人NASH，隨著脂肪變性程度的增加，肝組織NKT細(xì)胞數(shù)量減少。相比之下，進(jìn)展為NASH伴炎癥的患者肝臟卻表現(xiàn)為NKT細(xì)胞的增加。Adler等認(rèn)為NKT細(xì)胞在中度至重度脂肪變性患者肝臟和血清中的水平增加，而iNKT細(xì)胞數(shù)變化不大。

在肝纖維化小鼠，有研究發(fā)現(xiàn)缺乏NKT細(xì)胞的小鼠肝纖維化程度減輕，推測與減輕了Hedgehog和骨橋蛋白信號通路作用有關(guān)。這兩條信號通路都是與人類NASH的進(jìn)展密切相關(guān)的。另有研究顯示NKT細(xì)胞消耗可以導(dǎo)致代謝的改變。高脂飲食可以導(dǎo)致肝臟磷脂活化。研究還發(fā)現(xiàn)，iNKT細(xì)胞基因敲除小鼠通過增加T細(xì)胞激活的炎癥因子和趨化因子的基因表達(dá)，增加了飲食導(dǎo)致的肝臟炎癥反應(yīng)。

近來研究表明，機(jī)體免疫因素參與了NASH的發(fā)生，其中肝細(xì)胞、枯否氏細(xì)胞、pit細(xì)胞、星狀細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等都參與了肝臟的免疫調(diào)節(jié)。TLRs、NLRs和NKT等是其主要的免疫調(diào)節(jié)相關(guān)因素。它們通過各自不同的信號途徑發(fā)揮效應(yīng)，從而導(dǎo)致NASH的啟動，并促進(jìn)肝纖維化乃至肝硬化的發(fā)生。

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