夏 瓊 羅 喆 黃 焰

多數(shù)肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在肝硬化基礎(chǔ)上由肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DN）、腺瘤樣增生等病理改變逐漸發(fā)展而來。目前研究已證實(shí)DN是HCC的癌前病變，早期予以診治可明顯降低HCC的發(fā)生率[1，2]。DN與HCC之間的鑒別診斷是超聲診斷的難點(diǎn)。近年來，隨著微氣泡超聲造影劑在超聲診斷中的廣泛應(yīng)用，明顯提高了超聲對兩者的鑒別能力。本研究探討了超聲造影 （contrast-enhanced ultrasound，CEUS）鑒別 DN與HCC的價值。

資料與方法

一、臨床資料 2009年2月～2013年4月期間我院住院或門診診治的HCC患者22例，男17例，女5例，平均年齡為（47.8±6.7）歲。共27個病灶，平均直徑為（2.5±0.4）cm；DN患者23例，男16例，女7例，平均年齡為（48.5±7.4）歲。共30個病灶，平均直徑為（2.4±0.4）cm。所有HCC及DN病灶均由手術(shù)或穿刺活檢病理學(xué)檢查所證實(shí)。兩組患者在性別、年齡和病灶直徑等方面比較無顯著性差異（P>0.05）。

二、檢查方法 使用PHILIPS IU22彩色超聲診斷儀顯示肝組織內(nèi)病灶，詳細(xì)記錄病灶的位置、直徑、影像學(xué)回聲及血流等情況。選擇最佳觀察切面后，固定超聲探頭，囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈注射2.4ml造影劑（SonoVue，意大利Bracco公司），隨后快速推注5ml生理鹽水，實(shí)時觀察病灶的動態(tài)灌注情況。采用QLAB軟件對影像學(xué)結(jié)果加以分析，與周邊肝組織實(shí)質(zhì)進(jìn)行對照研究，繪制時間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）。詳細(xì)記錄超聲檢查的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)水平、開始增強(qiáng)時間（begin time，BT）、增強(qiáng)達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）和 PI減半時間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組BT、TTP、PI和PI減半時間等指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩種病灶CEUS增強(qiáng)模式的比較 HCC的增強(qiáng)模式主要表現(xiàn)為：①快進(jìn)快出（81.5%，22/27，圖1、圖2），即動脈期快速增強(qiáng)，門脈期快速消退。②快進(jìn)慢出（18.5%，5/27，圖3、圖4），即動脈期快速增強(qiáng)，門脈期晚期消退；DN的CEUS增強(qiáng)模式呈多樣化表現(xiàn)：① 與肝組織實(shí)質(zhì)呈同步增強(qiáng)表現(xiàn)，早期無明顯消退（36.7%，11/30，圖5）。②延遲增強(qiáng)，其后與肝組織實(shí)質(zhì)呈同步退出表現(xiàn)（30.0%，9/30，圖6）。③動脈期增強(qiáng)程度稍高，門脈期呈輕度退出表現(xiàn)（33.3%，10/30，圖7）。

圖1 肝癌組織超聲造影表現(xiàn)動脈期快速增強(qiáng)

圖2 肝癌組織超聲造影表現(xiàn)門脈期快速消退

圖3 肝癌組織超聲造影表現(xiàn)動脈期快速增強(qiáng)

圖4 肝癌組織超聲造影表現(xiàn)門脈期晚期消退

圖5 DN超聲造影表現(xiàn) 肝實(shí)質(zhì)呈同步增強(qiáng)表現(xiàn)，早期無明顯消退

圖6 DN超聲造影表現(xiàn) 延遲增強(qiáng)，其后與肝實(shí)質(zhì)呈同步退出表現(xiàn)

圖7 DN超聲造影表現(xiàn) 動脈期增強(qiáng)程度稍高，門脈期呈輕度退出表現(xiàn)

二、兩組TIC參數(shù)的比較 HCC病灶在超聲造影后，BT、TTP和PI減半時間快于DN組（P<0.05），PI高于DN組（P<0.05），見表1。

表1 兩組TIC參數(shù)（±s）的比較

表1 兩組TIC參數(shù)（±s）的比較

①P＜0.05

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討論

早期準(zhǔn)確地對HCC和DN做出鑒別診斷是臨床有效治療HCC和提高患者生存率的關(guān)鍵。既往采用血清腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)診斷方法對兩者加以鑒別，其診斷的敏感性和特異性仍受限，而常規(guī)超聲無法顯示病灶內(nèi)的血流灌注情況，限制了定性診斷肝硬化結(jié)節(jié)的能力[3]。

CEUS主要依據(jù)肝臟血流動力學(xué)特點(diǎn)分辨結(jié)節(jié)病灶的良惡性。研究結(jié)果顯示DN病灶內(nèi)不易檢測到血流信號，而HCC由肝動脈（90%血供來源）和門靜脈供應(yīng)血液，故具備了動脈相增強(qiáng)的病理學(xué)基礎(chǔ)[4]。此外，HCC病灶內(nèi)的血管多為畸形表現(xiàn)，常出現(xiàn)動靜脈短路現(xiàn)象。因此，在CEUS過程中主要表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，本研究結(jié)果與理論估計(jì)一致。但本組還有部分病灶表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”，分析原因可能是HCC高分化病灶內(nèi)存在動脈-靜脈瘺，或者腫瘤血管較為迂曲，血流速度極為緩慢，使得微泡造影劑出現(xiàn)大量聚積現(xiàn)象，或由于病變涉及面積較為廣泛所致[5]。

超聲造影檢查獲取的TIC形態(tài)與結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的血管數(shù)量、組織結(jié)構(gòu)和分布特點(diǎn)等有一定的關(guān)系[6]。在超聲造影的早期，由于微泡造影劑灌注流量大、流動速度快和灌注總量多，故HCC病灶的TIC上升支陡直，PI高，達(dá)到高峰的時間較快。由于僅有少量門靜脈血液供應(yīng)，且沒有正常的靜脈回流系統(tǒng)，故門脈期微氣泡消退、PI減半時間及TIC下降速度都較快，表現(xiàn)為“快上快下”型，而在高分化型HCC病灶內(nèi)微氣泡仍可持續(xù)進(jìn)行灌注，門脈期靜脈回流速度相對較為緩慢，微氣泡消退速度明顯慢于中低分化型癌組織，故TIC下降支呈“快上慢下”型。與HCC的TIC曲線表現(xiàn)相比較，DN主要為“慢上慢下”。

CEUS不但可明顯提高常規(guī)超聲對病灶內(nèi)血流的檢測能力，還可連續(xù)動態(tài)地觀察病灶組織的強(qiáng)化過程，有效反映結(jié)節(jié)內(nèi)的血流動力學(xué)變化，最終提高HCC與DN鑒別診斷的準(zhǔn)確性[7，8]。此外，由于超聲造影劑不會對人體造成放射性損傷，對心、肝、腎等重要臟器組織也無毒性作用，造影前不需要行皮膚過敏試驗(yàn)。因此，CEUS對提高HCC的鑒別診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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[3]林旻，張雪林，黃君.超聲造影在肝硬化背景下鑒別增生性結(jié)節(jié)與肝細(xì)胞性肝癌的應(yīng)用價值.中國病理生理雜志，2008，24（11）:2265-2267.

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