蔣如華 費(fèi)振樂 閆 鳳

晚期原發(fā)性肝癌患者往往伴有右上腹部疼痛[1]給患者造成不適。疼痛治療的目的是持續(xù)、有效地消除疼痛，將疼痛給患者造成的心理不適降到最低，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量[2]。要做到這一點(diǎn)，準(zhǔn)確地評估疼痛是非常重要的[3]。1990年后，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了癌痛“三階梯”止痛原則，對指導(dǎo)臨床正確地用藥起到了非常重要的作用。本文根據(jù)患者疼痛的輕、中、重程度，分別選擇第一、第二和第三階梯止痛藥物處理，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、病例來源 2008年1月～2012年12月我院腫瘤中心治療的原發(fā)性肝癌患者120例，男性96例，女性24例；平均年齡（48.6±10.3）歲；血清甲胎蛋白（AFP）升高85例（70.8%）；肝功能Child A級22例，B級76例，C級22。經(jīng)CT或MRI檢查，腫瘤直徑在7.0～18.0 cm之間，平均15.2cm；腫瘤位于左半肝26例，右半肝77例，肝門區(qū)17例；合并門靜脈癌栓者28例。

二、疼痛的評估 根據(jù)可視疼痛評分（visual analog scale，VAS）進(jìn)行疼痛評估，即0分：無痛；<3分：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

三、治療方法 患者入院后，根據(jù)有無疼痛及其疼痛程度，選擇性給藥。對輕度疼痛者，給予吲哚美辛（消炎痛）12.5～25mg口服，1～2次/d；對中度疼痛者，給予曲馬多50～100mg口服，1～2次/d；對重度疼痛者，給予美施康定10～30mg口服，1～2次 /d。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用t檢驗，P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況 本組120例患者在入院后訴有疼痛者86例（71.7%），經(jīng)VAS疼痛評估，<3分（輕度疼痛）者54例，<6分（中度疼痛）者18例，>7分（重度疼痛）者14例。三組患者一般情況見表1。

表1 疼痛與無痛患者一般資料（±s）比較

表1 疼痛與無痛患者一般資料（±s）比較

與止痛前比，①P<0.05；與其他組比，②P<0.01

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二、一般觀察 通過觀察發(fā)現(xiàn)，本組患者疼痛與血清AFP水平肝功能Child分級無顯著性相關(guān)。由于大多數(shù)腫瘤累及肝左葉和/或右葉，難于簡單地區(qū)分系左葉腫瘤還是右葉腫瘤，也很難確定疼痛與腫瘤位置的關(guān)系，但癌性疼痛顯然與腫瘤體積呈正相關(guān)（表1）。本組患者合并門靜脈癌栓28例，其中有疼痛者17例。大多疼痛患者在介入治療（TACE）或適形放療后，疼痛緩解。

討論

近年來，一直倡導(dǎo)規(guī)范化疼痛處理（good pain management，GPM），“三階梯”止痛原則在疼痛治療上的推廣應(yīng)用讓廣大疼痛患者受益[4]，很多國家先后頒布法規(guī)，將強(qiáng)阿片類藥物有條件地應(yīng)用于疼痛患者的治療。我國國家食品藥品監(jiān)督管理局（FSDA）和衛(wèi)生部也對此做出了相關(guān)規(guī)定，規(guī)范臨床醫(yī)師正確地用藥。

本文在肝癌伴疼痛患者給予三階梯止痛，收到了明確的臨床效果，緩解了疼痛，改善了肝功能，提高了患者的生活質(zhì)量，其中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭和社會關(guān)系的維護(hù)和改善。臨床醫(yī)師必須熟練掌握疼痛的評估方法。本文應(yīng)用VAS評估法，客觀、準(zhǔn)確、可信。據(jù)此處理的結(jié)果也較好。

由于疼痛是一種主觀感受，在進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評價時應(yīng)始終強(qiáng)調(diào)患者本人才是確定自身疼痛程度的專家，而經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)理人員都不應(yīng)主觀臆斷，越俎代庖。應(yīng)該尊重患者評價和表達(dá)自身疼痛強(qiáng)度的權(quán)利[5～7]。由于肝癌患者隨著治療的進(jìn)展或自身病情的變化，其疼痛也在不斷地變化，定期再對疼痛進(jìn)行評價以指導(dǎo)治療很有必要。在評估患者疼痛時，還應(yīng)該注意患者主觀疼痛評價、器官功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)和情緒改善情況以及患者的依從性問題。對接受強(qiáng)阿片類藥物的患者，還要注意觀察患者是否有一些異常行為，例如囤積藥物、多處方購藥等，以防止藥物的不良應(yīng)用。

規(guī)范化疼痛處理的原則是有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。國外有學(xué)者將睡眠時無痛、靜止時無痛和活動時無痛作為疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)。

選擇適當(dāng)藥物要基于每個疼痛患者的疼痛類型和疼痛強(qiáng)度與目前治療藥物可能的相互作用而定。因癌痛屬長期治療計劃，應(yīng)按疼痛強(qiáng)度分別給予相應(yīng)的階梯藥物，如輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。WHO最初制定的首選途徑為口服給藥，近年來出現(xiàn)了芬太尼透皮貼劑等新劑型，因此目前我們認(rèn)為應(yīng)改為以無創(chuàng)給藥為首選途徑[8，9]。此類方法簡單，易于掌握，患者愿意接受，是藥物治療的首選給藥途徑。根據(jù)藥物不同的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，不僅可以提高藥物的鎮(zhèn)痛療效，還可減少不良反應(yīng)。在疼痛治療之初有一個藥物劑量的調(diào)整過程。如果突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需頻繁追加藥物劑量，則可能存在藥物劑量不足。此時可適當(dāng)增加劑量，增加幅度一般為原用藥劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)造成的危害。對于因其他輔助治療使疼痛已經(jīng)減輕的患者，有必要進(jìn)行漸進(jìn)性鎮(zhèn)痛藥物劑量下調(diào)，一般每天可減少25%～50%，但首先應(yīng)在保證鎮(zhèn)痛良好的基礎(chǔ)上調(diào)整。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停止有不良反應(yīng)的藥物。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可選用麻仁九等中藥軟化和促進(jìn)排便；阿片類所致的嘔吐可選用氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐；對阿片類藥物引起的呼吸抑制等并發(fā)癥，可在進(jìn)行生命支持的同時，采用阿片受體拮抗藥如納洛酮進(jìn)行治療。

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