張科技 楊 麗 楊長青

POEMS綜合征是一種與漿細(xì)胞有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以進(jìn)行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變（Polyneuropathy）、臟器（肝脾）腫大（Organomegaly）、內(nèi)分泌紊亂（Endocrinopathy）、M 蛋白增高（M-protein）和皮膚改變（Skin-Changes）為特征，常伴有全身凹陷性水腫、胸腹水、杵狀指（趾）和心力衰竭等癥狀。1956年由Crow等首次報道，1968年Fukase將其作為一個獨(dú)立的綜合征提出，因此,亦稱Crow-Fukase綜合征。1980年Bardwick取本病的五大臨床特征的英文首字母將其命名為POEMS綜合征[1]。本病在日本報道較多[2]，我國近年也有多例報道。我院消化科最近收治1例，現(xiàn)報告如下。

病例摘要 患者男，38歲，山西省晉城市人，中學(xué)教師。因“腹脹、雙下肢水腫2年，四肢遠(yuǎn)端麻木2月”于2010年5月14日收住我院。于2008年5月起出現(xiàn)中上腹脹、雙下肢輕度水腫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“甲狀腺功能低下癥”，給予左甲狀腺激素鈉（優(yōu)甲樂）100μg/d替代治療，水腫癥狀稍好轉(zhuǎn)。2009年起出現(xiàn)水腫加重，伴胸悶、氣促，勞累后明顯。四肢遠(yuǎn)端色素沉著伴麻木、畏寒，陽痿。頭顱CT提示垂體空泡蝶鞍，腹部及心臟超聲檢查提示胸腔積液、心包積液、肝脾腫大、腹腔積液。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為垂體空泡蝶鞍，垂體前葉功能減退，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，失代償期肝硬化，長期服用強(qiáng)的松10mg/d，左甲狀腺激素鈉100μg/d，不規(guī)律服用氫氯噻嗪，呋塞米利尿。2010年3月起無明顯誘因下腹脹加重，雙下肢水腫加重，尿量減少，四肢遠(yuǎn)端麻木加重。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、糖尿病等病史。體檢：T37.0℃，P64次/分，R18次/分，Bp180/110mmHg。神志清楚，皮膚黝黑，輕度杵狀指，甲床蒼白，雙手皮膚增厚、粗糙，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)個黃豆大小淋巴結(jié)，活動。雙側(cè)甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)韌，無壓痛，未觸及震顫，未聞及血管雜音。雙側(cè)乳房脹大，乳暈呈黑色，無溢乳。心肺聽診無異常發(fā)現(xiàn)，腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾深觸診肋下可觸及，質(zhì)軟，無觸痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫，四肢遠(yuǎn)端可見色素沉著。肌力及生理反射正常存在，病理反射未引出。實驗室及影像學(xué)檢查：8Am、12Am和4Pm，促腎上腺皮質(zhì)激素均正常。雌三醇＜0.25ng/mL（正常值 0.8～4.0ng/ml），垂體泌乳素 38μg/L（正常值 9.4～33.5nmol/L），睪酮 4.37nmol/L（正常值 9.4～33.5nmol/L）。血清蛋白電泳：白蛋白61.1%，球蛋白α13.8%，球蛋白α29.8%，球蛋白β9.8%，球蛋白γ15.5%（正常值 白蛋白52～63%,球蛋白α10.8～3.2%，球蛋白α24.5～9.0%，球蛋白β5.8～12.0%，球蛋白γ10.0～19.0%），血免疫球蛋白輕鏈正常，尿免疫球蛋白輕鏈K 25.9mg/L，γ8.57mg/L，K/γ=3.02（正常值：1.40～2.76），尿本周蛋白陰性。甲、丙、戊型肝炎病毒標(biāo)記物陰性，抗-HBs陽性。腹水：葡萄糖6.9mmol/L，蛋白40g/L，白蛋白26.8g/L，氯化物109mmol/L，腺苷脫氨酶 8U/L，乳酸脫氫酶78U/L，有核細(xì)胞數(shù)350×106/L，中性粒細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞49%，間皮細(xì)胞25%，組織細(xì)胞25%，李凡它試驗弱陽性，細(xì)菌涂片未找到抗酸桿菌，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞檢查見大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、少量間皮細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞，血清-腹水蛋白梯度（SAAG）：8.9g/L。骨髓細(xì)胞學(xué)報告：骨髓增生明顯活躍，中性粒細(xì)胞增生活躍，各階段細(xì)胞比例大致正常，紅系增生活躍，巨核細(xì)胞增生活躍，血小板多見。淺表器官彩色多普勒超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸腔積液，肝前、肝腎區(qū)、側(cè)腹、盆腔均見游離無回聲區(qū)。頭顱MRI：部分空泡蝶鞍，兩側(cè)上額竇、篩竇、蝶竇炎癥，兩側(cè)乳突炎性改變。上腹部CT：后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，胰腺形態(tài)飽滿，兩側(cè)腎周脂肪間隙模糊、紊亂，腹水（圖1）。胸部CT：示左側(cè)少量胸腔積液，心包少量積液（圖2）。肌電圖檢查：四肢神經(jīng)源性損害，感覺、運(yùn)動纖維均受累，以感覺受損為重，軸索及髓鞘均有受累，髓鞘受累為重。眼科檢查示雙側(cè)視乳頭水腫。骨ECT未見明顯異常。入院2周后明確診斷為“POEMS綜合征”，考慮患者意愿，給予強(qiáng)的松30mg，2次/d，逐漸減量，3月后患者雙下肢麻木感明顯減輕，腹水及雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，出院。

圖1 上腹部CT 后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大，胰腺形態(tài)飽滿，兩側(cè)腎周脂肪間隙模糊、紊亂，腹水

圖2 胸部CT 左側(cè)少量胸腔積液，心包少量積液

討論 POEMS綜合征為漿細(xì)胞瘤或漿細(xì)胞增生而導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的一種綜合征，此綜合征發(fā)病年齡為26～80歲，45歲左右多見，男女之比為2～3:1，呈慢性病程。POEMS綜合征以慢性多發(fā)性神經(jīng)病為最常見的首發(fā)癥狀，往往呈進(jìn)行性、對稱性感覺、運(yùn)動損害，從四肢遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，覺麻木、疼痛、乏力、軟弱、肌肉逐漸萎縮、可致癱瘓，腱反射消失。常以感覺受累在先，運(yùn)動損害在后，顱神經(jīng)損害較少見?？梢娨暼轭^水腫、多汗、低血壓、陽痿、腹瀉、便秘、腸麻痹等植物神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)活檢可見不同程度的軸索變性和/或節(jié)段性脫髓鞘改變。肌電圖檢查示運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度顯著減慢。臟器腫大以肝脾腫大較常見，分別為62%～82%和39%～62%，其次為彌漫性淋巴結(jié)腫大。其他器官也可出現(xiàn)變化，如肺纖維化、肺動脈高壓、心肌病變及腎功能不全等。內(nèi)分泌功能障礙常影響性腺和甲狀腺等?？赡苡捎谛韵偌に胤置诓蛔阒履行躁栶?、男性乳房發(fā)育；女性閉經(jīng)、痛性乳房增大、溢乳，雌激素增高、泌乳素增高、睪丸酮下降，甲狀腺機(jī)能低下，部分可見甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，糖耐量異常，血糖升高，也可見腎上腺皮質(zhì)功能改變。M蛋白和骨髓異常，常見皮膚色素沉著，以四肢及頭面部為主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳暈呈黑色；皮膚增厚、變硬、多毛，有皮膚瘙癢，杵狀指、雷諾氏征、指甲變白等。水腫相當(dāng)多見，常為首發(fā)癥狀，多見于雙下肢凹陷性浮腫，也可為全身性，部分患者合并胸腔積液、腹水。另外，低熱、多汗、杵狀指等癥狀見于半數(shù)以上患者。部分患者骨骼X線檢查有孤立性或多灶性骨病，分為骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型，以軀干、四肢遠(yuǎn)端和骨盆受累多見。

1984年Nakanishi提出本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性進(jìn)行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，視乳頭水腫，腦脊液蛋白量增加；②肝脾及淋巴結(jié)腫大；③皮膚色素沉著，變厚，毛發(fā)增多；④內(nèi)分泌改變?yōu)樾怨δ苷系K，陽痿，閉經(jīng)，乳腺增生，合并糖尿病；⑤肢體水腫，胸腔積液，腹水；⑥異常蛋白血癥，出現(xiàn)M蛋白，骨骼損害等。其他可有發(fā)熱，多汗，杵狀指（趾）等。實驗室檢查：血清蛋白電泳可呈現(xiàn)M蛋白，血沉增快，尿內(nèi)出現(xiàn)本-周蛋白，類風(fēng)濕因子陽性。以上6條中具備3條以上即可診斷本病[2]。2003年Dispenzieri等提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性神經(jīng)病變；②單克隆漿細(xì)胞增殖性異常。次要標(biāo)準(zhǔn)：①硬化性骨病變；②Castleman?。虎燮鞴倌[大（肝脾或淋巴結(jié)）；④外周水腫、胸腔積液或腹水；⑤內(nèi)分泌病變（腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺及胰腺）；⑥色素沉著、多毛、血管瘤、指甲蒼白、多血癥；⑦視乳頭水腫。符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為POEMS綜合征[3]。

本例為中年男性，存在四肢遠(yuǎn)端麻木感、畏寒，肌電圖提示感覺、運(yùn)動纖維均受累，以感覺受損為重，肝脾腫大、胰腺飽滿，多處淋巴結(jié)腫大，男性乳房發(fā)育癥，陽痿，血睪酮減低，催乳素增高，甲狀腺功能減低，四肢遠(yuǎn)端色素沉著，符合經(jīng)典的POEMS診斷標(biāo)準(zhǔn)。M 蛋白是診斷POEMS綜合征的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，多為IgG，其次為IgA，IgM少見。腦脊液內(nèi)亦可見M蛋白。M蛋白輕鏈測定90%以上為λ型，極少為κ型。10%患者尿內(nèi)有本-周蛋白。骨髓象顯示漿細(xì)胞增生，其中50%為輕度增生，8.5%呈中度增生，5%呈重度增生。日本報道在102例POEMS患者中，75%～87%血中出現(xiàn)M蛋白。9例M蛋白綜合征患者在發(fā)病3年后才出現(xiàn)M蛋白。分析本例患者血清蛋白電泳未檢測出M蛋白的原因可能與該患者使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)或者屬于M蛋白還未出現(xiàn)。

POEMS綜合征為多系統(tǒng)損害疾病，由于其首發(fā)癥狀和病程不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診，所以要注意與其他疾病鑒別。本例從出現(xiàn)癥狀到確診，歷經(jīng)2年多。由于癥狀較多，曾診斷為“甲狀腺功能減退癥，垂體空泡蝶鞍，垂體前葉功能減退，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和肝硬化”等。

對于POEMS綜合征，目前尚無特殊治療方法。主要采用免疫干預(yù)、手術(shù)、放射治療、自體外周血干細(xì)胞移植、血漿置換術(shù)、細(xì)胞因子拮抗劑等方法。伴骨髓瘤者可行化療、放療或手術(shù)切除漿細(xì)胞瘤來緩解癥狀，但不適合非骨髓瘤患者。用腎上腺皮質(zhì)激素治療可使部分癥狀緩解。1992年，Enveoldson等報道1例使用潑尼松、環(huán)磷酰胺無效的患者改用三苯氧胺后，各種癥狀得到改善[4]。有報道，對某些激素治療無效者，應(yīng)用血漿置換術(shù)，每次2500～3000ml，5次后，多發(fā)性神經(jīng)病和皮膚病變好轉(zhuǎn)。近年來，沙利度胺的應(yīng)用逐漸增多，但確切療效尚待進(jìn)一步觀察[5]。

[1]Bardwick PA，ZZcaifler NJ，Gill GN，et al.Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy，organomealy，endocrinopathy，M protein，and skin changes:the POEMS syndrome.Report on two cases and a review of the literature.Medicine（Baltimore），1980，59（4）:311.

[2]Nakanishi T.Crow-Fukase：A study of 102 cases in Japan.Nerology，1984，34:712.

[3]Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ，et al.POEMS syndrome:definition and long term outcome.Blood，2003，101（7）:2496.

[4]Enevoldson TP，Harding AE. Ⅰmprovement in the POEMS syndrome after administration of tamoxifen.J Neurol Neurosurg Psychiat，1992，55（1）:71-72.

[5]Dispenzieri A. POEMS syndrome:2011 update on diagnosis，risk-stratification，and management.Am J Hematol，2011，86（7）:591-601.