張翠芳 羅鵬程 吳勇波

通常原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞與膽管細(xì)胞混合癌三種細(xì)胞類型，是常見的惡性腫瘤之一。在我國(guó)，肝癌的死亡率居惡性腫瘤的第2位[1]。HBV感染是原發(fā)性肝癌最為常見的病因之一[2]，在我國(guó)約一半以上的原發(fā)性肝癌患者乙型肝炎病毒表面抗原為陽(yáng)性。肝癌早期多無明顯的臨床癥狀，絕大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)到中晚期，喪失了手術(shù)時(shí)機(jī)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）相對(duì)安全、有效，被公認(rèn)為中晚期肝癌治療的首選方法[3]。我科在進(jìn)行TACE術(shù)前后給予患者拉米夫定治療無手術(shù)機(jī)會(huì)的HBV DNA陽(yáng)性的原發(fā)性肝癌患者，現(xiàn)將臨床療效報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 選取2010年5月～2012年5月在我科住院的肝細(xì)胞癌患者62例，男48例，女14例，平均年齡52.5±1.6歲。所有病例符合原發(fā)性肝癌診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過查血清抗甲丙戊型肝炎病毒抗體、抗巨細(xì)胞病毒抗體、抗EB病毒抗體，排除重疊病毒感染。將62例患者隨機(jī)分為兩組，拉米夫定片聯(lián)合TACE治療組32例，肝功能Child A級(jí)13例，B級(jí)12例，C級(jí)7例。實(shí)體瘤平均最大直徑為6.23±2.31cm，臨床Ⅱ期18例，Ⅲ期14例；TACE組30例，肝功能Child A級(jí)12例，B級(jí)11例，C級(jí)7例。實(shí)體瘤平均最大直徑為6.98±1.03cm，臨床Ⅱ期13例，Ⅲ期17例。兩組在年齡、肝功能分級(jí)、腫瘤大小、臨床分期方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

二、治療方法 聯(lián)合組給予口服拉米夫定片（葛蘭素史克制藥有限公司）100mg，1次/d。TACE術(shù)在本院介入科進(jìn)行，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}后，行數(shù)字減影血管造影術(shù)，了解腫瘤浸潤(rùn)范圍、血管解剖、腫瘤血供情況，然后注入碘化油乳劑、明膠海綿、阿霉素、5-氟尿嘧啶（5-FU）和卡鉑等。在手術(shù)結(jié)束后，穿刺部位用鹽袋壓迫止血6小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，并給予抗生素3d、保護(hù)胃粘膜、護(hù)肝、靜脈水化、止吐、止痛等對(duì)癥、支持處理；對(duì)照組僅行TACE術(shù)。

三、檢測(cè)與療效判斷 采用熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA（中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）。按WHO實(shí)體瘤近期療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：部分緩解（PR）：腫塊縮小>50%；穩(wěn)定（MD）：腫塊縮小 <25%或增大<25%；惡化（PD）：腫瘤增大>25%或出現(xiàn)新的病灶。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組治療前后血清HBV DNA變化情況 聯(lián)合組治療前 HBV DNA水平為（6.3±2.1）×105copies/ml，治療 3個(gè)月為（5.8±1.8）×105copies/ml，治療 6個(gè)月為（2.4±0.7）×105copies/ml，治療 9個(gè)月為 4.7±1.6×104copies/ml，治療 1年為（7.1±1.5）×103copies/ml；對(duì)照組治療前HBV DNA水平為（6.5±1.9）×105copies/ml，治療 3個(gè)月為（5.7±1.0）×105copies/ml，治療 6個(gè)月為 4.8±1.2×105copies/ml，治療 9個(gè)月為（7.8±2.1）×104copies/ml，治療 1年為（7.1±1.7）×105copies/ml，兩組治療1年后HBV DNA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

二、療效情況 聯(lián)合組1年生存率為59.4%，對(duì)照組為43.3%（P<0.05）。兩組實(shí)體瘤應(yīng)答率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組治療1年后實(shí)體瘤應(yīng)答情況（%）的比較

討論

近年來，肝癌微創(chuàng)手術(shù)治療在世界各國(guó)得到廣泛應(yīng)用，其中經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是臨床可選擇的一種介入治療方式，對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期原發(fā)性肝癌患者有較好的療效。HBV感染相關(guān)肝癌發(fā)生與HBV復(fù)制密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，血清HBV DNA水平升高是慢性乙型肝炎患者發(fā)生肝癌的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，持續(xù)低滴度病毒血癥與患者發(fā)生肝癌危險(xiǎn)顯著相關(guān)。也有研究顯示HBV DNA與肝癌預(yù)后顯著相關(guān)，而化療可促使HBV復(fù)制，并加重肝功能損害，對(duì)HBV DNA陽(yáng)性患者在考慮TACE治療時(shí)應(yīng)積極行抗病毒治療[5]。

拉米夫定為核苷類似物，在抑制病毒復(fù)制的同時(shí)，可顯著減輕肝臟炎癥損傷，阻止肝功能進(jìn)一步惡化[6]。有報(bào)道拉米夫定可有效控制HBV DNA陽(yáng)性原發(fā)性肝癌患者體內(nèi)的病毒復(fù)制，并可改善預(yù)后，提高手術(shù)后的生存率[7，8]。本研究顯示，在TACE治療同時(shí)采用拉米夫定抗病毒治療對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的原發(fā)性肝癌患者在降低HBV DNA水平，延長(zhǎng)患者生存期方面有重要作用。

[1]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí).中華肝臟病雜志，2009，17（6）：403-410.

[2]Mahmood S，Niiyama G，Kamei A，et al. Ⅰnfluence of viral load and genotype in the progression of hepatitis B-associated liver cirrhosis to hepatocellular carcinoma.Liver Ⅰnt，2005，25:220-225.

[3]王建華.肝癌綜合介入治療的現(xiàn)狀.中華肝臟病雜志，2005，10:721-723.

[4]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝病委員會(huì).原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn).中華肝臟病雜志，2000，8（3）：135.

[5]倪鎏達(dá)，傅青春，王曉今，等.失代償期肝硬化的肝癌患者綜合介入治療. 肝臟，2006，11（5）:309.

[6]楊春，肖永紅，管小琴，等.拉米夫定治療慢性乙型肝炎的臨床觀察及病理學(xué)研究.中華肝臟病雜志，2004，12（16）:264.

[7]張其順.拉米夫定在肝癌合并乙型肝炎術(shù)后治療中的應(yīng)用.腫瘤防治研究，2010，39（9）:1064-1066.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組.HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議.實(shí)用肝臟病雜志，2012，（16）2:188-192.