應(yīng)廣宇

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 浙江 杭州 310009）

傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)主要采用全椎板切除，盡管腫瘤的顯露較理想，但術(shù)后對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有一定的影響。為了盡可能減少對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)及后期穩(wěn)定性等影響，本院神經(jīng)外科于2009年9月至2012年4月采用半椎板顯微手術(shù)治療30例椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)后效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：30例患者中男性13例，女性17例。年齡25歲到75歲，平均53.9歲，病程1個(gè)月至5年，平均2.3年。臨床表現(xiàn)主要為病變節(jié)段神經(jīng)根性疼痛，一側(cè)為主。所有患者術(shù)前均行MRI檢查，確定腫瘤位于髓外，且腫瘤大部分偏一側(cè)生長(zhǎng)。絕大部分腫瘤術(shù)前MRI檢查基本上能明確腫瘤的性質(zhì)，如神經(jīng)鞘瘤及脊膜瘤等。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前頸段椎管腫瘤術(shù)前無(wú)需X線(xiàn)定位，上胸段術(shù)前采用MRI水囊定位，下胸段及腰段腫瘤采用X線(xiàn)下亞甲藍(lán)定位。所有患者手術(shù)均采用俯臥位，床向病灶側(cè)方向傾斜，其中頸段腫瘤手術(shù)時(shí)頭盡可能前屈，三點(diǎn)頭架固定，做后正中切口，分離病灶側(cè)椎旁肌肉，顯露椎板，椎板切除范圍外側(cè)至關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底部，寬度1c m至1.5c m，椎板咬鉗咬除黃韌帶，旁正中切開(kāi)脊膜，探查上下極，腫瘤較小者可完整切除腫瘤，腫瘤較大者需先行瘤內(nèi)減壓。脊膜瘤多需切除部分腫瘤后，再處理基底部?？p合硬脊膜、椎旁肌肉，嚴(yán)密縫合筋膜。

3 結(jié)果

術(shù)后病理提示神經(jīng)鞘瘤25例（頸段8例，胸段4例，胸腰段3例，腰段9例，骶段1例），脊膜瘤3例（胸段2例，頸胸段1例），脂肪瘤1例（胸腰段），室管膜瘤1例（腰段）。

本組病例中30例患者均行半椎板顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，頸段及腰段腫瘤術(shù)中顯露相對(duì)良好，操作熟練后，手術(shù)時(shí)間與全椎管無(wú)明顯差異。29例全切除，1例脂肪瘤患者因腫瘤與神經(jīng)根關(guān)系密切行部分切除。

出院前28例患者術(shù)后臨床癥狀有所改善，術(shù)后無(wú)切口感染及腦脊液漏發(fā)生。術(shù)后均未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害癥狀。平均術(shù)后臥床5天，9天出院，臥床時(shí)間短，恢復(fù)快。所有患者均行門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間3個(gè)月至22個(gè)月，平均14個(gè)月。定期復(fù)查MRI，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)椎體滑脫、脊柱畸形及椎管狹窄。

4 討論

Holdsworth［1］在1963年最先用兩柱術(shù)語(yǔ)描述穩(wěn)定性，1983年Denis［2］首先提出了三柱理論，之后三柱理論在臨床上和生物學(xué)方面都得到了巨大的支持。后柱指的是由棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶以及關(guān)節(jié)突組成的后組韌帶復(fù)合體。根據(jù)實(shí)驗(yàn)資料證實(shí)，單純橫斷后組韌帶復(fù)合體不產(chǎn)生不穩(wěn)定。根據(jù)該理論基礎(chǔ)，傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)主要采用全椎板切除，切除棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，咬除兩側(cè)的椎板，有時(shí)還需咬除部分的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。臨床中發(fā)現(xiàn)不少患者在腫瘤切除術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)了不同程度的椎體滑移，需二次手術(shù)行椎體融合內(nèi)固定治療，極大的增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Oktem等［3］指出半椎板切除在手術(shù)操作上與傳統(tǒng)手術(shù)相比無(wú)任何不便，半椎板切除甚至優(yōu)于全椎板切除，根據(jù)術(shù)中需要，隨時(shí)可改為全椎板切除。我院自2009年起采用半椎板開(kāi)窗顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)中只需切除病側(cè)部分椎板及病側(cè)部分黃韌帶，保留了棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，對(duì)側(cè)的椎板及肌肉無(wú)任何影響。手術(shù)中后柱主要結(jié)構(gòu)都得到了保留，因而脊柱的穩(wěn)定性幾乎沒(méi)有影響，相比傳統(tǒng)的全椎板切除，術(shù)后患者需臥床1個(gè)月，半椎板手術(shù)后患者臥床時(shí)間短，術(shù)后1周內(nèi)就可以下床活動(dòng)。半椎板切除僅分離患側(cè)肌肉，軟組織的分離范圍下，因而手術(shù)時(shí)間縮短，出血量少，術(shù)后疼痛等不適也明顯減少。

半椎板顯微手術(shù)主要適用于椎管內(nèi)髓外腫瘤［4］，髓內(nèi)腫瘤往往需要沿后正中切開(kāi)脊髓，對(duì)手術(shù)的暴露要求較高［5］，不適用于半椎板手術(shù)。神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤和終絲室管膜瘤占髓外腫瘤的95%以上，其中絕大部分的神經(jīng)鞘瘤、終絲室管膜瘤和偏向一側(cè)的脊膜瘤適用于半椎板手術(shù)。

在進(jìn)行椎板切除前，準(zhǔn)確的定位很重要［6］。頸段手術(shù)時(shí)，由于C2棘突明顯，易于觸及，頸段的手術(shù)定位幾乎不成問(wèn)題；而胸腰段相鄰棘突通常無(wú)明確特征，肉眼下定位困難，我院常規(guī)在術(shù)前1天拍胸腰椎X片以確定棘突節(jié)段，使其與術(shù)前MRI所確定節(jié)段一致，確認(rèn)無(wú)誤后在棘上韌帶注射0.2 ml亞甲藍(lán)標(biāo)記，可有效解決術(shù)中定位問(wèn)題，術(shù)中無(wú)需拍片再次確認(rèn)，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間。

在打開(kāi)硬脊膜前，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的止血，以便術(shù)后更好的使用顯微鏡［7］。切開(kāi)硬脊膜應(yīng)盡可能暴露上下兩極，尤其是腫瘤上極，懸吊硬脊膜防止硬膜外出血流入硬膜下腔，用明膠海綿分別置入腫瘤兩極的硬膜下腔，減少血液流入硬膜下腔。一般顯微鏡下切除硬膜下良性腫瘤并不困難，當(dāng)腫瘤巨大時(shí)，需先作瘤內(nèi)切除，再分離腫瘤與脊髓間粘連。腫瘤確認(rèn)全切后，需嚴(yán)密縫合硬膜，頸段及腰段操作空間較大，可用4-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合［8］，胸段因操作空間小，縫合困難，可采用鈦夾夾閉硬脊膜，硬脊膜外采用纖維蛋白膠封堵，可有效降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。

典型病例

圖1a及1b：術(shù)前MRI顯示頸3左側(cè)椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤；圖2a及2b：術(shù)后MRI顯示椎管內(nèi)腫瘤已全切除；圖3a及3b：術(shù)后CT顯示切除頸3左側(cè)半椎板寬帶約1c m，棘突及對(duì)側(cè)半椎板完整保留。

與傳統(tǒng)的全椎板切除手術(shù)相比，半椎板顯微手術(shù)椎板下方即為腫瘤，正常的脊髓被擠壓到對(duì)側(cè)，椎板切除及硬脊膜切開(kāi)時(shí)脊髓損傷的可能性少［9］，在腫瘤切除的過(guò)程中，由于不需要牽拉脊髓，手術(shù)的安全性更高。

綜上所述，半椎板顯微手術(shù)適用于絕大部分椎管內(nèi)髓外腫瘤，手術(shù)視野暴露良好，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，避免術(shù)中過(guò)度顯暴露，術(shù)后脊柱的三柱結(jié)構(gòu)可以最大程度的保留，有利于保持脊柱的穩(wěn)定性（尤其是頸段和腰段）?；颊呤中g(shù)后臥床及住院時(shí)間短，遠(yuǎn)期椎體滑脫、脊柱畸形及椎管狹窄發(fā)生率低。

［1］Hold wsorth H.Fractures，dislocations and fracture-dislocations of spine.J Bone Jiont Sur g Br.1963，45：6-20

［2］Denis F.Spinal instability as defind by the three-colu mn spine concept in acute spinal trau ma.Clin Ort hop.1984，189：65-76

［3］Oktem I S，Akdemir H，Kurtsoy A，et al.Hemilaminectomy for the removal of spinal lesions.J spinal cor d.2000，38（2）：92-96

［4］菅鳳增，陳贊，凌鋒.小切口半椎板技術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤（附17例分析）.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：89-90

［5］洪國(guó)良，楊樹(shù)源，楊新宇，等.脊髓室管膜瘤的顯微外科治療.中華神經(jīng)外科雜志.2006，22（6）：368-369

［6］李進(jìn)，鞠延，楊開(kāi)勇，等.半椎板切除顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志.2007，23（5）：329-331

［7］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社.2005：972-974

［8］Robinson Y，Reinke M，Hascht mann D.et at.Spinal extradural meningeal cyst with spinal stnosis.Spinal Cord，2006，44：457-460

［9］陳海鋒，楊開(kāi)勇，鞠延，等.半椎板切除顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤542例臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（13）：874-877