蘇云劍

（湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院手術室 湖北 荊州 434300）

1 呼吸機的應用與管理

1.1 上機前的護理：上機前，嚴格測試呼吸機的性能，連接模擬肺，仔細檢查各路管道是否扭曲，導管間的連接是否漏氣，仔細辨別呼吸機的節(jié)奏和聲音，報告病人的病情及身高、體重，調(diào)節(jié)參數(shù)，待確認機械運轉(zhuǎn)正常后，徹底為病人吸痰，清除氣道分泌物，再次消毒氣管內(nèi)套管口徑及外套管后連接呼吸機。

1.2 呼吸機應用的觀察：使用呼吸機后，通過肉眼認真觀察病人雙側胸廓起伏是否對稱，從病人的口唇顏色、面色、四肢的末稍循環(huán)來判斷病人的缺氧癥狀有無改善；應用呼吸機的早期，由于胸廓壓力的改變，靜脈回流減少，心排血量減少，可一度引起血壓下降，心率增快；隨著呼吸功能的改善，心率血壓逐漸趨于平穩(wěn)。使用呼吸機前后30min和改變呼吸參數(shù)后30min，要及時化驗動脈血氣分析；每小時觀察記錄呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、呼吸時比等各項工作參數(shù)變化和病人的呼吸、脈搏、心率、血壓等各項臨床生命指征，定期監(jiān)測動脈血氣分析指標，使pH 值維持在7.35～7.45，PaCO2在35～45mmHg、PaO2在100～110mmHg之間，及時調(diào)整通氣量及吸氧濃度。

1.3 呼吸機的管理：呼吸機的導管銜接管及活瓣備用兩套交替使用，由供應室滅菌或消毒后每天更換1次。更換過程中注意根據(jù)病人的病情，床頭備好人工氣囊，必要時人工氣囊輔助呼吸。濕化器內(nèi)的蒸餾水要及時添加，每天定時徹底更換1次，以保持無菌狀態(tài)，呼吸機管道中的冷凝水要及時倒掉，嚴禁冷凝水流入濕化器，甚至病人的氣道中，引起呼吸道感染。

1.4 氣囊的管理：在氣道的管理中，氣囊的管理尤為重要。在定時放氣的同時，要注意防止出現(xiàn)氣囊破裂和氣管套囊滑脫現(xiàn)象，經(jīng)常檢查病人的口鼻有無氣流、氣囊充氣管體外部分有無縮短。如發(fā)現(xiàn)氣囊破或其他異常情況，應及時通知醫(yī)師予以更換（專家建議，氣囊5～7d更換1次）。如果發(fā)現(xiàn)氣囊完全滑脫，應馬上行氣囊放氣，去掉呼吸機通氣管道，經(jīng)套管供氧，并盡快更換套管，及時報告醫(yī)生，以保證病人的安全［1］。

1.5 人機對抗的護理：人機對抗，即呼吸機對抗，是指呼吸機供氣時，病人可能正在呼吸，呼吸機停止供氣時，病人也可能正處于吸氣狀態(tài)，也就是指呼吸機與病人的自主呼吸不同步。呼吸機報警時，應檢查、排查呼吸機自身功能障礙，再查找是否有呼吸道梗阻及對抗呼吸。如發(fā)現(xiàn)呼吸機對抗，應首先分析，查找對抗原因，暫時提高氧濃度，待缺氧癥狀緩解后再恢復至原來的水平。因為呼吸機對抗可使每分鐘通氣量和潮氣量下降，引起病人代償性地呼吸加深、加快，其結果又可能加重原有的呼吸機對抗；另外，氧耗氧量增加、病人的低氧血癥加重、代償性地引起心率加快和心肌收縮增加，進一步增加心臟和循環(huán)系統(tǒng)的負擔，嚴重時還可誘發(fā)急性左心衰竭，甚至造成病人的死亡［2］。所以出現(xiàn)嚴重的人機對抗時，要首先考慮脫機并嚴密觀察血氧飽和度等指征，如病情不允許或短期內(nèi)無法解除對抗呼吸時，應考慮應用鎮(zhèn)靜劑，以保持呼吸機與自主呼吸的同步進行，增加氧濃度以緩解病人的低氧血癥。

1.6 脫機的護理：當病人的神志清楚，自主呼吸恢復平穩(wěn)后，監(jiān)測SpO2＞90%，PaCO2＞50mm Hg，PaO2＞60mm Hg，可根據(jù)病人的具體情況，采用間斷脫機的方法：每日分次脫機幾小時，但呼吸機仍保持工作狀態(tài)，備于床旁，一般每日停用3～5 次，密切觀察生命體征及膚色的變化，以后逐漸增加每日脫機次數(shù)或延長脫機的時間，逐漸下調(diào)氧濃度并改為夜間間斷使用，直到病人的生命體征平穩(wěn)，膚色無紫紺，各項指標達到正常，自主呼吸完全恢復并能自行咳痰，方可完全撤機。

2 病人的護理

2.1 氣管切開的護理：氣管切開后，雖能增加有效肺泡通氣，卻會使呼吸道的水分大量丟失，每日約200ml左右［3］。所以，定時向氣道內(nèi)直接滴入配制的生理鹽水加化痰藥物，每1～2小時間斷注入3～5ml或根據(jù)病情采用不同藥物注入呼吸機霧化器中，以達到稀釋痰液、消炎解痰的目的，是保持呼吸道通暢的一個重要措施。氣管切口處的敷料要定時或及時更換，以免病人嗆咳出的分泌物污染傷口。脫機后的氣管套管外口敷料用無菌生理鹽水浸濕后再用無菌鑷擰干覆蓋，隨時更換，以減少呼吸道水分的丟失，預防肺部及切口感染。

2.2 吸痰的護理：氣管切開的病人最關鍵的是吸痰護理，但使用呼吸機的病人，氣道分泌物的抽吸不應作為常規(guī)操作，但當病人出現(xiàn)咳嗽，呼吸機抵抗PaCO2或SpO2下降，肺部聽診有干羅音等幾種情況時要及時抽吸，每次吸痰前，首先為病人翻身、拍背、調(diào)節(jié)呼吸機氧濃度，必要時視病情使用深部排痰機振動，誘發(fā)病人咳嗽，促進排痰；另一方面，要注意氣道濕化，防止痰液干燥、粘稠，避免填塞支氣管引起肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。注意：嚴格無菌操作原則，每次吸痰要戴無菌手套，用無菌攝夾取一次性吸痰管1根，盡量一次吸引完畢，吸痰管進出氣管次數(shù)不能超過3次，時間應≤15s，痰多不能一次吸凈者，可先接呼吸機待SpO2＞85%后再吸，動作要輕、快、穩(wěn)，以防氣道黏膜水腫、出血，每次吸痰應先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物，并密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即停吸。

2.3 口腔護理：氣管切開使用呼吸機的病人，由于吞咽反射，咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運動減弱或消失，易引起機體抵抗力下降，而誘發(fā)肺部感染，所以更應加強病人的口腔護理，每天上下午各用生理鹽水棉球擦洗口腔，預防口腔炎癥，有口腔糜爛者，每天3次，用2%碳酸氫鈉溶液清洗口腔，使口腔內(nèi)保持堿性環(huán)境，抑制真菌在口腔內(nèi)生長，以免引起下呼吸道感染。

［1］ 陳付華.機械通氣時經(jīng)鼻氣管插管內(nèi)吸痰的護理體會［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2004，（06）

［2］ 王偉英，蔣宏，焦彩云，等.全喉切除術患者的護理現(xiàn)狀［J］.包頭醫(yī)學，2002，（04）

［3］ 徐欽，羅仕蘭，夏瑾.重度有機磷中毒伴呼吸衰竭患者行機械通氣治療研究［J］.重慶醫(yī)學，2008，（22）

［4］ 張燕，丁彤，鄭紅.交通事故喉創(chuàng)傷的臨床護理［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2001，（02）

［5］ 桂筱玲.如何做好護理質(zhì)量管理中的風險管理［J］.東南國防醫(yī)藥，2005，（06）

［6］ 魏聿萍，江學成，曹淑琴，等.“護理風險評分系統(tǒng)”的應用［J］.東南國防醫(yī)藥，2008，（02）

［7］ 徐秀英，張惠賢，阿部富美子.日本醫(yī)院風險管理的應對措施［J］.護士進修雜志，2007，（08）