韓亞力

（貴州省六盤(pán)水市水礦集團(tuán)總醫(yī)院骨二科 貴州 六盤(pán)水 553000）

由于踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，而且三踝骨折也是踝關(guān)節(jié)伴內(nèi)踝及外踝甚至脛骨遠(yuǎn)端的后唇骨折，同時(shí)還容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的后外側(cè)不穩(wěn)，也容易出現(xiàn)距骨脫位以及下脛腓的聯(lián)合分離，系一種復(fù)雜性的踝關(guān)節(jié)骨折［1］［2］。而治療上大多傾向于采取切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定治療，從而恢復(fù)并且穩(wěn)定患者踝穴以及距骨之間的解剖關(guān)系。本文對(duì)我院自2009年11月至2011年11月以來(lái)，于我科治療的54例三踝骨折合并脛距關(guān)節(jié)的外側(cè)半脫位患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。旨在探討三踝骨折合并脛距關(guān)節(jié)的外側(cè)半脫位臨床治療。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2009年11月至2011年11月以來(lái)，于我科治療的54例三踝骨折合并脛距關(guān)節(jié)的外側(cè)半脫位患者臨床資料，其中有男性患者40例，有女性患者14例；其中共有30例為左側(cè)，共有24例為右側(cè)；其年齡最大為55歲，最小為26歲?；颊邠p傷原因中：有18例為車禍傷，有18例為墜落傷，有8例為重物砸傷，有10例為摔傷。有16例為開(kāi)放性骨折，有38例為閉合骨折。依據(jù)Hansen－Lauge分類：有28例為PE（外旋－旋前型），有22例為PA（旋前－外展型），有4例為SE（旋后－外旋型），全部伴隨距骨的半脫位。有40例合并下脛腓的聯(lián)合分離。有2例合并顱腦的損傷。有4例合并腎挫傷。4例于入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)張力性水皰。在術(shù)前常規(guī)對(duì)患側(cè)的踝關(guān)節(jié)予正側(cè)位的X 線檢查，全部患者常規(guī)予以踝關(guān)節(jié)的CT 掃描以及骨三維的重建檢查。

1.2 手術(shù)方法：全部閉合骨折的患者在術(shù)前均予以跟骨牽引，并視軟組織的情況予以及早手術(shù)（在傷后的3至14天）。對(duì)開(kāi)放性的骨折患者予以急診清創(chuàng)并縫合，在傷后的8小時(shí)內(nèi)給予清創(chuàng)后即進(jìn)行內(nèi)固定，如超過(guò)8小時(shí)者則先進(jìn)行清創(chuàng)縫合并予跟骨的牽引，在10至14天后患者傷口愈合后予以手術(shù)治療。

手術(shù)采用腰麻或者連續(xù)的硬膜外麻醉，在術(shù)中予以氣囊止血帶，使患者呈仰臥位并于患側(cè)的臀下墊高，讓軀干與小腿內(nèi)旋。自腓骨后的外側(cè)為手術(shù)入路，在暴露后踝與外踝的骨折塊后，于腓側(cè)肌腱以及跟骨的肌腱之間需注意保護(hù)患者腓腸神經(jīng)。之后接著自脛骨的遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)行弧形切口，從而暴露患者內(nèi)踝骨折，經(jīng)沖洗并清除其骨折斷端間的血腫與肉芽以及嵌鈍的骨膜，包括韌帶以及筋膜。在C臂X 線機(jī)的透視下予以骨折復(fù)位，當(dāng)固定位置達(dá)到滿意后，再修補(bǔ)破裂的關(guān)節(jié)囊，并放置膠管予以引流，最后逐層縫合患者各層切口。

2 結(jié)果

在本組中，54例患者均得到隨訪，其隨訪時(shí)間平均為18.5個(gè)月?；颊吖钦廴窟_(dá)到骨性愈合，其愈合的平均時(shí)間為3.5個(gè)月。在隨訪時(shí)，其療效評(píng)定依據(jù)Jackson－Baird評(píng)分系統(tǒng)予以判定，主要包括疼痛與踝關(guān)節(jié)的行走能力以及跑步能力和穩(wěn)定性，還包括踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍與踝關(guān)節(jié)的X 線測(cè)量等指標(biāo)予以評(píng)價(jià)。在本組病例中有24例療效為優(yōu)，有20例療效為良，有6例為可，有4例為差，其優(yōu)良率達(dá)到81.5%。其中2例為開(kāi)放性骨折，在術(shù)后的5d發(fā)生感染，予以局部換藥與反復(fù)沖洗以及全身的抗生素治療共2周后，其切口達(dá)到愈合。在術(shù)后均未出現(xiàn)骨不連與骨折的畸形愈合等臨床并發(fā)癥，其下脛腓關(guān)節(jié)的固定螺釘均未出現(xiàn)斷裂。

3 討論

在處理患者外踝骨折以及其下脛腓的聯(lián)合分離時(shí)需注意：第一，釘擰入時(shí)需要注意維持患者腓骨的長(zhǎng)度以及腓骨的踝關(guān)節(jié)面呈15度外傾斜角，并且同時(shí)避免患者腓骨的前移脫離其脛骨切跡［3］［4］。第二，通常固定腓骨的雙側(cè)與脛骨外側(cè)的3層皮質(zhì)，往往不需對(duì)4層皮質(zhì)予固定，避免完全的限制患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng).同時(shí)也容易發(fā)生斷釘。第三，當(dāng)旋緊螺釘時(shí)，就需要背伸踝關(guān)節(jié)達(dá)到90度以上，從而避免踝穴太緊［5］。第四，進(jìn)釘方向可自腓骨后的外側(cè)骨面自脛骨前內(nèi)側(cè)的方向傾斜，其斜度為25至30度，同時(shí)向近端呈斜行達(dá)10至15度，并旋入固定。第五，需視骨折的愈合情況于扶拐幫助下對(duì)患肢漸進(jìn)的加大其負(fù)重量。在術(shù)后的12周取出患者下脛腓的關(guān)節(jié)位置固定螺釘，當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合之后則可完全負(fù)重。

綜上所述，三踝骨折合并脛距關(guān)節(jié)的外側(cè)半脫位患者，選擇手術(shù)治療，能夠恢復(fù)并且穩(wěn)定踝骨同距骨之間的解剖關(guān)系，同時(shí)踝關(guān)節(jié)也能夠進(jìn)行早期的功能鍛煉，最終獲得滿意的臨床治療效果。

［1］ 劉哲，阿良，張勇等.三踝骨折分型與手術(shù)體位選擇的關(guān)系及療效分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（11）：974－978

［2］ 曲廣宇，朱金強(qiáng)，范寶平等.三踝骨折手術(shù)31例體會(huì)［J］.臨床骨科雜志，2012，15（5）：588－588

［3］ 鄭壽鵬.內(nèi)固定與外固定手術(shù)治療三踝骨折90 例療效比較研究［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（18）：3132－3133

［4］ 劉俊，范江榮，喻愛(ài)喜等.三踝骨折24例手術(shù)治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（22）：2469－2470

［5］ 山成才，羅海興，丁啟龍等.三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折的手術(shù)治療體會(huì)［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18（9）：847－848