陳 群

（甘肅省定西市臨洮縣人民醫(yī)院感染科 甘肅 定西 730500）

1 肝纖維化的病因病機(jī)

肝纖維化屬于祖國醫(yī)學(xué)“積聚”、“癥瘕”、“肋痛”的范疇，臨床癥狀可見：兩肋脹痛、納食欠佳、食后脹甚、周身困倦、肢怠乏力、小便短少、大便不爽。中醫(yī)認(rèn)為本病由六淫外邪侵襲，七情傷肝、飲食傷脾、濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦等因素所致，臨床可分為肝膽濕熱型，氣滯血瘀型、陰虛內(nèi)熱型、脾腎陽虛型，而各型之主要病理變化均是血瘀水飲內(nèi)停，中焦痞塊積聚是該病的主要病機(jī)，其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本病發(fā)病過程每多兼證或變證，由于本病的病因比較復(fù)雜，故重在辯證求因，審因論治。常用軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，疏肝理氣，利水消脹之法。

2 辯證論治

2.1 古代醫(yī)家以活血化瘀為主治療肝纖維化辯證分型。根據(jù)古籍及近代文獻(xiàn)資料總結(jié)出瘀血癥大概有肝脾血瘀，氣滯血瘀、熱郁血瘀、陰虛致瘀水停、脾虛血瘀水停等幾型。氣滯血瘀治以活血化瘀、行氣疏肝、膈下逐瘀湯加減；氣虛血瘀治以益氣活血、化瘀利水，鱉甲藥丸加減；陰虛致瘀水停，治以化瘀利水、柔肝養(yǎng)陰，一貫煎加減；熱郁血瘀水停，治以涼血散瘀、消脹利水，藥用清營湯合豬苓湯加味。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對肝纖維化治療的辯證論治。多數(shù)以基本方藥為準(zhǔn)，據(jù)證略作增減，如吳嘉庚等［1］用疏肝健脾活血法（柴胡、枳殼、赤、白芍、黃芪、白術(shù)、鱉甲、丹參、甘草）隨證加減，設(shè)西藥對照組（利肝能、齊墩果酸），一療程后顯示治療組HA、ADA顯著下降，HF與超聲肝纖圖像改善程度均優(yōu)于對照組，二者間差異顯著，作者提出中醫(yī)藥對肝纖維化、早期肝硬化存在治愈的可能性。張俊富等［2］用活血化瘀法（黃芪、當(dāng)歸、柴胡、赤芍、丹參、虎杖、火紅花子、參三七、茜草）隨證加減治療CHB（其中肝硬化98例）3月，臨床表現(xiàn)明顯改善，血PCⅡ、CN、HA明顯下降，與常規(guī)西醫(yī)對照組比較，P＜005。

3 活血化瘀法治療肝纖維化的理論依據(jù)

肝纖維化是由多種病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，有病毒性肝炎肝纖維化，有酒精性肝纖維化，有寄生蟲性肝纖維化，有中毒性肝纖維化，有膽汁性肝纖維化，有循環(huán)障礙性肝纖維化等等。由于肝纖維化致廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，再生結(jié)節(jié)形成，肝小葉結(jié)構(gòu)改變和彌漫結(jié)締組織增生，肝臟內(nèi)血循環(huán)障礙，即瘀血狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝纖維化的臨床癥候雖錯(cuò)綜復(fù)雜，但其病機(jī)主要是肝、脾、腎三臟虛損，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失司、瘀血不化及濕濁壅阻等本虛標(biāo)實(shí)證。肝失疏泄，氣滯血瘀，經(jīng)隧阻塞，血不養(yǎng)肝，關(guān)鍵在于血瘀。血瘀表現(xiàn)在慢性肝炎肝硬化的病理上就是肝纖維化的形成。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液研究所對中醫(yī)血瘀的本質(zhì)進(jìn)行了10余年的研究，闡明血瘀的本質(zhì)是：纖維結(jié)締組織的增生和肝微循環(huán)障礙［2］。瘀血是脈道不暢，血質(zhì)污濁，血流緩澀以及血液瘀積。瘀血具有污穢渾濁，滯澀不暢，停蓄瘀積等病理特征，多表現(xiàn)易阻氣機(jī)，瘀塞脈道，蓄積成塊，內(nèi)攻心神等特點(diǎn)，瘀血瘀阻脈道的致病特點(diǎn)，一方面表現(xiàn)為脈道受阻，血不循經(jīng)而致出血之癥，如肝硬變食管靜脈曲張，另一方面則表現(xiàn)為血液在脈管中，不能以正常速度運(yùn)行而瘀滯，如肝掌、蜘蛛痣以及毛細(xì)血管擴(kuò)張，腹壁靜脈曲張等癥。

4 活血化瘀法治療肝纖維化的臨床應(yīng)用

古今醫(yī)家治療肝硬化的治療方法主要有益氣健脾，通絡(luò)化瘀、舒肝解郁，清熱利濕、涼血化瘀，溫腎健脾、活血利水，滋養(yǎng)肝腎，化瘀利水等等。近代醫(yī)家大多認(rèn)為，肝纖維化的發(fā)生與肝臟瘀血有著密切關(guān)系，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝纖維化的病理認(rèn)識(shí)不謀而合，故近代及現(xiàn)代醫(yī)家以活血化瘀法為首選治療方法，并取得了較好的療效。常用于治療肝纖維化的活血化瘀藥物有桃仁、紅花、三七、郁金、赤芍、丹參、鱉甲、龜板、當(dāng)歸、柴胡、枳殼、三棱、莪術(shù)、川芎、澤蘭等等。通過以上論述，可以看出丹參、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、川芎最為常用，因這幾味藥既可使肝血充足，緩解瘀滯，又無破血傷肝之弊。肝纖維化雖屬中醫(yī)學(xué)癥瘕積聚范疇，但也不可輕用溫燥破血之品，攻瘀破血過于峻猛，非唯耗傷肝陰，且極易引起大出血，一定要慎用。故活血化瘀一般不用紅花、三棱、莪術(shù)之峻猛，而用涼血活血兼能養(yǎng)血之丹參，處處需顧護(hù)肝陰。氣滯血瘀是肝纖維化的基本病理表現(xiàn)，肝為藏血之臟，血的運(yùn)行皆賴于肝氣之調(diào)達(dá)。肝纖維化早期為氣血郁滯；繼則絡(luò)脈阻滯，久則成瘀，結(jié)于脅下，而有肝脾腫大、肝區(qū)刺痛，停于肌表則見赤痕血痣、肝掌。石壽堂說：“始于氣結(jié)，繼也血結(jié)……往往腹中有硬塊成形之物患?！标愂胯I也認(rèn)為：“肝氣一郁，日積月累，無形化為有形?！庇蓺饨Y(jié)到血瘀，由無形到有形是由淺到深，由輕到重的病理過程，這一發(fā)展規(guī)律符合肝纖維化氣滯向血瘀病機(jī)形成的客觀實(shí)際，因此，要根據(jù)氣血相關(guān)的理論來指導(dǎo)臨床用藥配伍，遵循肝主疏泄的生理和肝硬化的病理機(jī)制，做到調(diào)氣在理血之先，補(bǔ)氣在養(yǎng)血之上，臨診時(shí)宜詳查邪之虛實(shí)，或補(bǔ)而通之，或行而通之，才能更好地發(fā)揮祛瘀的效能。

經(jīng)以上討論，活血化瘀治療肝纖維化，患者的主要癥狀如納差、乏力、腹脹、腹瀉，主要體征如肝大、脾大、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等都有不同程度的改善和緩解；同時(shí)還能改善患者的肝功能；實(shí)驗(yàn)證明，活血化瘀中藥能擴(kuò)張血管，降低血粘度，減少血流阻力，增加肝血流灌注，改善肝細(xì)胞缺氧狀態(tài)，調(diào)控機(jī)體免疫功能［3］。所以，無論是從患者肝臟的病理表現(xiàn)，還是臨床表現(xiàn)，都證明活血化瘀法治療肝硬化是切實(shí)有效的方法。

［1］吳嘉庚，李鳧堅(jiān)，張立煌.疏肝健脾活血法治療乙型肝炎肝纖維化的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，14（12）：744

［2］張俊富，崔麗安，苑淑芳.活血化瘀法治療慢性乙型肝炎264例臨床療效分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，1996，（12）：15－17

［3］陳在忠，王征.川芎嗪抗肝纖維化作用的實(shí)驗(yàn)研究.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1997，7（3）：156