張培利 劉永青 王會(huì)品

（鄭州市第三人民醫(yī)院藥務(wù)科 河南 鄭州 450000）

當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)外的新的耐藥菌在不斷出現(xiàn)，常導(dǎo)致手術(shù)治療失敗、并發(fā)癥增多、感染復(fù)發(fā)、住院時(shí)間延長、昂貴抗生素及其它藥物的使用增加等。耐藥株還隨著國際貿(mào)易及旅游業(yè)的高速發(fā)展而在全球蔓延。由于新抗生素的廣泛使用，各個(gè)細(xì)菌對抗生素的耐藥譜不斷在發(fā)生變化，特別是耐藥性經(jīng)常以多重耐藥為特點(diǎn)，有時(shí)甚至找不到可治之藥。在細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重的情況下，作為臨床要是非常有必要知道一些有關(guān)耐藥菌的當(dāng)前狀況和治療時(shí)的注意點(diǎn)。

當(dāng)前主要的耐藥問題集中在以下6個(gè)方面。

1 耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）

耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的特點(diǎn)是它們都具有一外來基因mecA，它負(fù)責(zé)編碼青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a），PBP2a占優(yōu)勢時(shí)，由于β－內(nèi)酰胺類對它的親和力低，使得MRS對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯、單環(huán)內(nèi)酰胺類都耐藥。而且對其它類抗生素也降低了敏感性，如氨基糖甙類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。

如果細(xì)菌室沒有在檢測時(shí)將MRS的平板放在35攝氏度（不是37攝氏度），孵育24小時(shí)（而不是16～18小時(shí)），或沒有精心觀測苯唑西林紙片周圍抑菌圈內(nèi)的任何小菌落或薄 “菌膜”生長，可使MRS漏報(bào)。

對于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，如果它們確切是該患者感染中的病原菌，醫(yī)生應(yīng)該相信理論和前人的經(jīng)驗(yàn)：即MRS對所有頭孢類和其它β－內(nèi)酰胺類——如阿莫西林／克拉維酸、替卡西林／克拉維酸、哌拉西林／三唑巴坦、氨曲南和亞胺培南等臨床治療效果均不好，而不考慮這些藥物的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告是否敏感。這是因?yàn)橐阎哪图籽跷髁制咸亚蚓腥镜慕^大多數(shù)病例對β－內(nèi)酰胺類藥治療反應(yīng)很差，而且尚缺乏令人信服的臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)這些藥物的臨床效力。

治療MRS的有效抗生素不多，有萬古霉素、鏈陽霉素、四環(huán)素類、SMZ／TMP、克林霉素，也可試用氟喹諾酮類和阿米卡星，但后兩種美國食品與藥物管理局（FDA）未推薦。嚴(yán)重感染應(yīng)聯(lián)合用藥，利福平是可以聯(lián)合應(yīng)用的藥物之一。

但必須記住醫(yī)院內(nèi)的葡萄球菌，不論是否為MRS株，95%以上都產(chǎn)青霉素酶（TEM 型）。

2 耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）

出現(xiàn)耐青霉素及耐多種藥的肺炎鏈球菌已成為全球性問題，它的耐藥機(jī)制是由于青霉素結(jié)合蛋白的變化，主要是1a，2x，2b基因的鑲嵌式結(jié)構(gòu)。如果是高耐青霉素株（最小抑菌濃度即MIC≥2mg／L），它常也降低了對頭孢菌素和其它類抗生素的敏感性（萬古霉素除外）。所以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療重癥感染時(shí)，常需要啟用頭孢曲松或頭孢噻肟，或還要聯(lián)合萬古霉素。到目前為止肺炎鏈球菌還屬于不產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的菌株，這一現(xiàn)象在微生物界實(shí)屬少見。

在醫(yī)院內(nèi)可以發(fā)生住院患者的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染，患者特別是長期臥床或使用呼吸機(jī)的患者、老人、嬰幼兒。病原菌可來自自身攜帶或由醫(yī)務(wù)人員、患者傳播。但是由于它們是苛養(yǎng)菌，許多細(xì)菌室常年分離不出它們，而錯(cuò)過了正確治療的機(jī)會(huì)。正確取樣、運(yùn)輸、保存分離是成功的先決條件；血平板應(yīng)是高營養(yǎng)，應(yīng)于35攝氏度含5%CO2的空氣中孵育，20～24小時(shí)后讀結(jié)果。

對于所有自腦脊液和血液分離的肺炎鏈球菌菌株，都應(yīng)常規(guī)檢測其青霉素和超廣譜頭孢菌素（頭孢噻肟和頭孢曲松）的MIC。一旦有足量的生長物就應(yīng)立即進(jìn)行試驗(yàn)，而不能等到苯唑西林篩選試驗(yàn)之后。非β－內(nèi)酰胺類抗生素（如萬古霉素和氯霉素），可以用紙片擴(kuò)散法準(zhǔn)確地測試。有些藥物（如，紅霉素、四環(huán)素、TMP／SMZ）FDA 未批準(zhǔn)用來治療腦膜炎，對于分離自腦脊液的菌株，不應(yīng)使用這些藥物。

北京的肺炎球菌對青霉素的耐藥水平尚在低水平，高耐株（≥2mg／L）只有1.3%。而且它們對萬古霉素高度敏感。對頭孢曲松、頭孢噻肟略有降低。13%的低敏株對治療威脅不大，中輕度感染可以用大劑量青霉素，或用廣譜頭孢菌素類、廣譜青霉素類治療。我國的肺炎鏈球菌普遍對SMZ／TMP、紅霉素類、四環(huán)素類耐藥率很高。 不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)治療用藥。

3 耐藥的腸球菌（VRE）

多重耐藥的腸球菌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素是近年來大量使用超廣譜抗生素、萬古霉素和口服萬古霉素的結(jié)果。

3.1 青霉素／氨芐西林耐藥性：腸球菌β－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生很少，只有約10%。紙片藥敏試驗(yàn)可以準(zhǔn)確地檢測出有低親和力青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）改變的菌株，但不能可靠地檢出產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的菌株。對這些少見的產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的菌株最好用以頭孢硝噻吩為底物的直接β－內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)檢測。但作藥敏試驗(yàn)的菌株僅選自血液、腦脊液等無菌部位分離的菌株。腸球菌對青霉素／氨芐西林產(chǎn)生耐藥性，主要是由于低親和力青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的產(chǎn)生和細(xì)胞膜滲透力的降低所至。

3.2 高水平氨基糖甙類耐藥性：對氨基糖甙類高水平耐藥表明當(dāng)青霉素（或糖肽類）聯(lián)合氨基糖甙類抗生素治療時(shí)，不會(huì)對該腸球菌菌株產(chǎn)生協(xié)同效果。特殊的高含量慶大霉素（每紙片120μg）或鏈霉素（每紙片300μg）的紙片可以用于篩選此類耐藥性。抑菌圈為6mm 時(shí)表明耐藥，抑菌圈直徑≥10mm 表明沒有高水平耐藥性。對抑菌圈直徑在7～9mm中介的菌株應(yīng)使用稀釋篩選試驗(yàn)進(jìn)行檢測。對慶大霉素以外的其他氨基糖甙類抗生素不必進(jìn)行測試，因?yàn)樗鼈儗δc球菌的活性有交叉，且都不如慶大霉素或鏈霉素。

對分離自血液及腦脊液的腸球菌菌株，一定要常規(guī)篩選其高水平慶大霉素耐藥性或鏈霉素耐藥性。腸球菌對慶大霉素高水平耐藥時(shí)，也對阿米卡星、卡那霉素、奈替米星和妥布霉素耐藥。

3.3 萬古霉素耐藥性：要用紙片擴(kuò)散法準(zhǔn)確檢測出耐萬古霉素腸球菌，需要將平板孵育整整24小時(shí)（而不是16～18小時(shí)），在透射光下仔細(xì)觀察抑菌圈內(nèi)有無小菌落或薄菌膜生長。對于紙片擴(kuò)散試驗(yàn)中介范圍內(nèi)的結(jié)果應(yīng)通過測定萬古霉素MIC進(jìn)行確證。

如果高耐青霉素類、高耐氨基糖甙類、高耐萬古霉素腸球菌造成重癥感染，如心內(nèi)膜炎、腦膜炎、嚴(yán)重肺炎、敗血癥等，治療非常困難。鏈陽霉素對糞腸球菌療效很不好。可試用亞胺培南和氟喹諾酮類的聯(lián)合治療。但缺少臨床驗(yàn)證，它還可以選擇出更多的耐藥株。

4 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶的革藍(lán)陰性桿菌的檢測

超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是最近發(fā)現(xiàn)的酶，由普通質(zhì)粒介導(dǎo)的β－內(nèi)酰胺酶基因（TEM－1，TEM－2和SHV－1等）經(jīng)超廣譜抗生素用藥的選擇，突變后形成。現(xiàn)在已有近200種β內(nèi)酰胺酶，它們中還包括對亞胺培南、四代頭孢、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭霉菌素的ESBLs，只不過出現(xiàn)率還不很高。ESBLs可使臨床分離的肺炎克雷伯菌、催產(chǎn)克雷伯菌、大腸埃希菌以及少見的腸桿菌科中的其他幾個(gè)屬的菌株對頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、超廣譜青霉素類及結(jié)構(gòu)相關(guān)的β－內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥性，而這些菌株通常是對超廣譜β－內(nèi)酰胺類敏感的。有些ESBLs使細(xì)菌對β－內(nèi)酰胺類藥物具有高度耐藥性，用紙片法很容易檢測為耐藥或中介。而有的只表現(xiàn)為低水平耐藥或其耐藥性只能被某一特殊β－內(nèi)酰胺藥物所測出。后者的分離株可能達(dá)不到現(xiàn)行的NCCLS耐藥性折點(diǎn)，但臨床上它們對β－內(nèi)酰胺類藥物治療耐藥。當(dāng)克雷伯菌屬及大腸埃希菌的臨床分離株對頭孢泊肟、頭孢他啶（≤22mm）、氨曲南、頭孢噻肟或頭孢曲松產(chǎn)生的抑菌圈減小時(shí)，應(yīng)懷疑存在ESBLs。

對產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌、克雷伯菌引起的嚴(yán)重感染不要試著用三代頭孢、氨曲南治療，因?yàn)榕R床療效不好。治療用藥可以選亞胺培南、頭霉菌素、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟、氟喹諾酮類、阿米卡星，以及合適的聯(lián)合治療。幸好ESBLs株在我國的發(fā)生率不高。

對于腸道內(nèi)革藍(lán)陰性桿菌，如大腸埃希菌，由于β－內(nèi)酰胺酶高產(chǎn)量或膜孔蛋白的改變，或產(chǎn)生了針對β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的酶，這幾種情況都可能對三代頭孢的β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥有耐藥性。我們還發(fā)現(xiàn)了耐頭孢吡肟的大腸桿菌。外科醫(yī)生們，請你們記住，細(xì)菌的越來越復(fù)雜的耐藥性的發(fā)生，最最重要的因素是：人類濫用抗生素而產(chǎn)生出來的。

5 持續(xù)高產(chǎn)染色體I型β－內(nèi)酰胺酶革藍(lán)陽性桿菌

在我國持續(xù)高產(chǎn)染色體Ⅰ型β－內(nèi)酰胺酶（Amp C 酶）主要見于腸桿菌屬中的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、綠膿假單胞菌。嚴(yán)重的問題是造成當(dāng)前三代頭孢氨曲南、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥耐藥的Amp C染色體酶是經(jīng)過突變后，成為持續(xù)高產(chǎn)染色體I型β－內(nèi)酰胺酶。而且這種酶可以通過轉(zhuǎn)座子越位到質(zhì)粒上，傳播開來，如傳到大腸桿菌、克雷伯菌中。這時(shí)可稱之為Amp C 型ESBLs株幸好我國產(chǎn)此酶不多，低于國外報(bào)告。頭孢吡肟、亞胺培南、某些氟喹諾酮類和氨基糖甙類治療效果很好。

β－內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)：對于嗜血桿菌屬、淋病奈瑟菌和卡他莫拉菌，快速β－內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)可以比紙片擴(kuò)散藥敏試驗(yàn)更快地提供臨床相關(guān)的信息。它還是檢測產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的腸球菌的唯一可靠的試驗(yàn)。

β－內(nèi)酰胺酶陽性結(jié)果可用于預(yù)告以下幾點(diǎn)：（1）不要對腸桿菌科、假單胞菌屬及其他需氧革藍(lán)陰性桿菌進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)，因?yàn)樵囼?yàn)結(jié)果不能用來預(yù)測它們對常用β－內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。（2）β－內(nèi)酰胺酶陽性的嗜血桿菌屬、淋病奈瑟菌和卡他莫拉菌指示對青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥。（3）β－內(nèi)酰胺酶陽性的葡萄球菌和腸球菌指示對青霉素和乙酰氨基青霉素、羧基青霉素和脲基青霉素耐藥。（4）β－內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)結(jié)果陰性并不能排除由其他機(jī)制引起的耐藥。

6 多重耐藥的綠膿假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單孢菌

這3個(gè)菌種在臨床上的意義越來越大。它們很容易被細(xì)菌室錯(cuò)報(bào)。細(xì)菌室要準(zhǔn)確的鑒定到種名，不能簡單地報(bào)告非發(fā)酵菌，因?yàn)檫@3個(gè)菌種有完全不同的耐藥機(jī)制和不同的藥敏譜。如嗜麥芽窄食單孢菌對于抗綠膿假單胞菌中的亞胺培南幾乎100% 耐藥。用多西環(huán)素，SMZ／TMP，替卡西林／克拉維酸治療優(yōu)于氟喹諾酮類和頭孢他啶。而對于鮑曼不動(dòng)桿菌，四代頭孢遠(yuǎn)不如亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦的活性高，它等效于三代頭孢的活性。

細(xì)菌耐藥性是人類在使用抗微生物藥的長期過程中細(xì)菌對人類的反抗。這是單細(xì)胞生物很容易作到的延生本領(lǐng)。人類解決這一棘手的問題不外以下幾點(diǎn)：

（1）制造新的抗生素。（2）改造現(xiàn)有各類抗生素。（3）正確使用現(xiàn)有的抗生素。（4）改造和加強(qiáng)細(xì)菌室，增加高水平人才，使鑒定和藥敏工作及時(shí)和準(zhǔn)確。（5）密切和臨床聯(lián)系，爭取抗生素治療能個(gè)體化。要系統(tǒng)地監(jiān)測當(dāng)?shù)?、本醫(yī)院的細(xì)菌種類和它們的藥敏譜，在電腦的幫助下定期快速、系統(tǒng)報(bào)告，使醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，真有經(jīng)驗(yàn)可循。（6）對于外科醫(yī)生來說，良好的外科基本功和技術(shù)固然是治愈疾病之本，而圍手術(shù)期的正確使用抗生素更是治愈疾病不可乎視的重要組成部分。臨床醫(yī)生要急不可待地更新有關(guān)抗生素發(fā)展的知識，以減少錯(cuò)誤用藥。

［1］ 陳民鈞.細(xì)菌耐藥性［J］.中華外科雜志1998，0：36

［2］ 張偉英.615株細(xì)菌耐藥性分析［J］.中國藥房，2003，14，12：35