賈宇飛

運(yùn)城市中心醫(yī)院普外科 山西運(yùn)城 044000

分化型甲狀腺癌(DTC)是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一［1］，好發(fā)于青年女性，包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌2種。由于DTC生長緩慢，病程長，早期缺乏典型癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)已多屬中晚期，導(dǎo)致腫瘤難以徹底切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［2］，給疾病的治療及預(yù)后帶來困難。手術(shù)是治療DTC的首先方法。但對于外科治療原則如手術(shù)切除范圍、頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證等仍存在分歧。本項(xiàng)目擬在已有研究基礎(chǔ)上，探討DTC合理的外科治療方案及效果，分析影響其復(fù)發(fā)的因素，以期為臨床治療該病提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料:選取2008年1月～2012年1月我院經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)的DTC患者52例，術(shù)前均行頸部高頻超聲、螺旋CT檢查等確診為DTC［3］，術(shù)后均經(jīng)病理檢出證實(shí)。52例臨床均表現(xiàn)為不同程度的無痛性包塊、聲嘶、飲水嗆咳、咽部不適。其中男10例，女42例;年齡11～73歲，平均(35.7±5.4)歲;病程7天 ～8年，平均(7.2±2.1)個(gè)月。病灶分布:右葉癌 26 例(50.0%)，左葉癌 22例(42.3%)，峽部癌 3例(5.8%)，雙葉癌 1例(1.9%);組織學(xué)類型:乳頭狀癌40例(76.9%)，濾泡狀癌12例(23.1%)。按UICC分期標(biāo)準(zhǔn):I期 21例(40.4%)，Ⅱ期 14例(26.9%)，Ⅲ期12 例(23.1%)，Ⅳ期5 例(9.6%)。發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例(92.3%)。

治療方法:①治療史:52例非我院首治14例(26.9%)，其中13例(92.9%)行手術(shù)治療，術(shù)式以腫物局部切除加或不加頸部淋巴結(jié)切除為主;1例(7.1%)行放療治療。在我院首次治療38例，其中36例(94.7%)行手術(shù)治療，2例(5.3%)行甲狀腺素或放療治療。②手術(shù)方法:采用單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)/頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。于頸前胸骨切跡上兩橫指順皮紋方向作弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌外緣，依次打開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，依環(huán)甲間隙解剖，常規(guī)暴露喉返神經(jīng)并予保護(hù)(喉不返神經(jīng)變異者應(yīng)在甲狀軟骨下角處暴露喉返神經(jīng)，避免發(fā)生損傷)。顯露甲狀旁腺，保護(hù)好每1枚甲狀旁腺的血運(yùn)。若再次手術(shù)黏連較重，上述組織辨認(rèn)不清，應(yīng)予保存后被膜，必要時(shí)用神經(jīng)探測儀尋找神經(jīng)。常規(guī)行VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，應(yīng)立即行冰凍切片檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組52例DTC患者，均隨訪1～5年，隨訪成功率100%。36例在我院行首次手術(shù)治療中，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.6%，包括同側(cè)腺葉、區(qū)域淋巴結(jié)各復(fù)發(fā)1例(各占2.8%)。術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞1例，喉返神經(jīng)損傷率為2.8%;術(shù)后出現(xiàn)短暫性抽搐1例，甲狀腺旁腺損傷率為2.8%。

在我院行再次手術(shù)治療的13例中，距離首次手術(shù)時(shí)間在1年之內(nèi)10例(76.9%)，其中8例(80.0%)再次術(shù)后病理陽性，其中單純甲狀腺陽性2例，單純頸淋巴結(jié)陽性3例，甲狀腺與頸淋巴結(jié)均陽性3例;2例(20.0%)再次術(shù)后病理陰性。術(shù)后發(fā)生殘留8例，總殘留率為61.5%;隨訪復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為7.7%。1例行放療+甲狀腺素治療，隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)。故非我院首治14例，病理證實(shí)復(fù)發(fā)共2例，總復(fù)發(fā)率為14.3%;神經(jīng)損傷聲嘶1例，喉返神經(jīng)損傷率為7.1%。

對本組4例復(fù)發(fā)性DTC的相關(guān)因素分析結(jié)果表明，首次治療術(shù)式對復(fù)發(fā)影響有顯著性 (P＜0.05);性別、年齡、病理類型、病灶大小、疾病分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等均對復(fù)發(fā)影響無顯著性(P 均 ＞0.05)。

討 論

外科治療仍是DTC治療的主要方法。由于術(shù)前確診困難，再次手術(shù)較多，學(xué)界普遍認(rèn)為［4］，應(yīng)根據(jù)患者年齡、健康狀況、腫瘤分期、病灶部位、病灶大小等因素確定手術(shù)原則與方式。

綜合多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證主要有以下幾方面:①頸淋巴結(jié)陽性者(CN1)行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組52例中有5例(9.6%)行功能性頸淋巴結(jié)清掃。②頸淋巴結(jié)陰性者主張隨訪期間出現(xiàn)頸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，再行頸淋巴結(jié)清掃。③原發(fā)癌侵至腺葉外及周圍組織或復(fù)發(fā)癌，可選行頸淋巴結(jié)清掃術(shù);原發(fā)癌未侵至腺葉外及周圍組織，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)VI區(qū)淋巴結(jié)腫大，冰凍證實(shí)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃［5］。本組有2例(3.8%)術(shù)中病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。④雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)先對原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移嚴(yán)重側(cè)清掃，4～6周后再行對側(cè)淋巴結(jié)清掃。⑤濾泡樣癌多發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，故對有血行轉(zhuǎn)移者可不行頸淋巴結(jié)清掃。

DTC因誤診使得首次手術(shù)治療不當(dāng)而發(fā)生殘留率及復(fù)發(fā)率均較高［6］，再手術(shù)十分必要。對于再手術(shù)的時(shí)機(jī)，我們認(rèn)為間隔不宜過長，以首次手術(shù)后2周內(nèi)為好，此時(shí)患者局部水腫基本消退，解剖時(shí)組織黏連易分離，利于減少手術(shù)并發(fā)癥。

再手術(shù)的方式應(yīng)綜合病灶大小、病理類型、首次術(shù)式以及患者的全身情況而予以考慮。我院再手術(shù)方式主要采用殘留/復(fù)發(fā)腺葉切除、峽部切除+對側(cè)腺葉次全切除，以及喉返神經(jīng)區(qū)淋巴脂肪組織切除;對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者予以改良根治或傳統(tǒng)根治，雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進(jìn)行1次廓清;無頸轉(zhuǎn)移者不主張行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，但術(shù)中需仔細(xì)檢查甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，對可疑淋巴結(jié)予快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果選擇合理的手術(shù)方式。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，首次治療術(shù)式是影響DTC復(fù)發(fā)的重要因素(P＜0.05);而患者的性別、年齡、病理類型、病灶大小、疾病分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等對DTC復(fù)發(fā)無顯著性影響(P＞0.05)。

綜上所述，對原發(fā)灶局限于一側(cè)腺葉的DTC患者，單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)/頸淋巴結(jié)清掃是首次手術(shù)治療的有效方式。首次治療術(shù)式是影響DTC復(fù)發(fā)的重要因素。

1 趙媛，張楊，劉星君，等.分化型甲狀腺癌預(yù)后相關(guān)因素分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27(11):920 ～922.

2 黃韜.分化型甲狀腺癌的規(guī)范治療［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(8):805 ～808.

3 李樹春.分化型甲狀腺癌三個(gè)危險(xiǎn)組的劃分及其與治療和預(yù)后的關(guān)系［Z］.2011國際暨全國第十一屆頭頸腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)，杭州，2011.

4 李俊，秦貴軍，閆昱杉，等.2843例甲狀腺結(jié)節(jié)臨床及術(shù)后病理結(jié)果分析［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28(10):802～805.

5 王恩彤.分化型甲狀腺癌頸清掃術(shù)的選擇［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(06):522 ～525.

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