戴楠 廖志輝 李曉云

岳陽市第一人民醫(yī)院脊柱外科 湖南岳陽 414000

腰椎間盤突出癥是老年人腰腿痛的主要原因之一，發(fā)生率約占37%［1］。隨著我國社會老齡化，老年(60歲以上)腰椎間盤突出癥患者逐步增多。我院自2009年5月～2012年10月手術(shù)治療60歲以上老年腰椎間盤突出癥患者86例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一般資料:本組患者男46例，女40例;年齡60～79歲，平均66.4歲;病程3個月～15年，平均4年7個月。

臨床表現(xiàn):本組患者均有腰腿痛病史。表現(xiàn)為下腰痛68例，間歇性跛行54例，86例均有下肢痛，其中單側(cè)下肢痛51例，雙側(cè)下肢痛35例。直腿抬高試驗(yàn)陽性64例，感覺障礙72例，運(yùn)動障礙63例，腱反射異常23例，伴馬尾神經(jīng)損害11例。65例伴心血管疾患，38例伴糖尿病，21例伴呼吸系統(tǒng)疾病，5例伴肝腎功能不全，41例合并2種以上系統(tǒng)性疾病。

影像學(xué)檢查:均完善腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位片、腰椎CT、腰椎MRI。X線平片有不同程度的退性性變，包括相應(yīng)椎間隙變窄、椎體骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突增生、生理彎曲變直等。大部分患者有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中嚴(yán)重骨質(zhì)疏松15例。單節(jié)段椎間盤突出37例，2節(jié)段及以上椎間盤突出49例。腰椎間盤突出合并中央椎管狹窄者27例、單側(cè)或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄52例。腰椎間盤突出合并腰合并腰椎退行性Ⅰ°滑脫17例，合并腰椎不穩(wěn)23例。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前完善血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血常規(guī)，血型，輸血前五項(xiàng)，血糖，血電解質(zhì)，胸片，心電圖，心臟彩超及心功能和肺功能檢查。術(shù)前對所合并的內(nèi)科疾病進(jìn)行積極處理，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖低于8.0mmol/L，高血壓患者的血壓控制在160/90mmHg以下，心功能EF大于55%，對呼吸系統(tǒng)有疾病的患者，讓患者術(shù)前俯臥床2～3h，無紫紺及呼吸困難等不適者方可手術(shù)。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

手術(shù)方法:手術(shù)取俯臥位，腹部放俯臥墊，連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。術(shù)中見所有病例均有黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、肥大及不同程度的側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根、硬脊膜囊多與周圍組織黏連。切除增厚的椎板間黃韌帶，探查擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，松解黏連的硬膜囊及神經(jīng)根。有增生骨贅、小關(guān)節(jié)內(nèi)聚及后縱韌帶鈣化壓迫硬脊膜及神經(jīng)根者予以切除，雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄及多節(jié)段椎間盤突出者行定點(diǎn)擴(kuò)大開窗或半椎板切除，有中央椎管狹窄嚴(yán)重者行全椎板切除，有嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)及長節(jié)段全椎板切除者行椎弓根釘內(nèi)固定，腰椎滑脫并峽部不連者行復(fù)位內(nèi)固定椎間植骨融合術(shù)。本組采用椎板擴(kuò)大開窗髓核摘除41例，半椎板切除髓核摘除23例，全椎板切除髓核摘除22例;本組中25例行椎弓根釘內(nèi)固定，21例行椎間植骨融合術(shù)，4例使用椎間融合器(Cage)融合。常規(guī)留置引流管。

術(shù)后處理:術(shù)后平臥板床，應(yīng)用抗生素、脫水劑治療5～7天。引流液低于30ml時拔除引流皮管，開始雙下肢直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后12～14天拆線，2～3周后在腰圍保護(hù)下下床活動，行椎間植骨融合的患者4～6周下床，使用Cage融合者2周下床。3個月內(nèi)避免體力勞動。部分病人應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，合并內(nèi)科疾病者術(shù)后繼續(xù)予內(nèi)科同步治療。

療效評價:對手術(shù)前術(shù)后6個月臨床癥狀、體征及括約肌功能，按照J(rèn)OA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價［2］，改善率=［(治療前分值～治療后分值)/治療前分值］×100%。改善率＞75%為優(yōu)，50% ～75%為良，30% ～50%為可，＜30%為差。

結(jié) 果

本組病例均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥5例，其中術(shù)中損傷硬脊膜致腦脊液漏1例，術(shù)中予修補(bǔ)，術(shù)后無腦脊液漏;切口延遲愈合4例(均為合并糖尿病患者)。86例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪1年至3年，平均1年9個月。按照J(rèn)OA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，計(jì)算改善率，其中優(yōu)42例，占48.84%;良34 例，占 39.53%;可 8 例，占 9.30%;差 2 例，占 2.32%。優(yōu)良率88.37%。

討 論

老年腰椎間盤突出癥的特點(diǎn):老年腰椎間盤突出癥患者一般病程較長，癥狀反復(fù)發(fā)作并呈進(jìn)行性加重，臨床表現(xiàn)多樣且不典型，腰椎退變增生較重，常伴有椎間盤鈣化，小關(guān)節(jié)增生、肥大，黃韌帶肥厚，硬脊膜及神經(jīng)根黏連，腰椎不穩(wěn)，骨質(zhì)疏松等，多數(shù)患者合并腰椎管狹窄(包括中央管狹窄，側(cè)隱窩狹窄和神經(jīng)根管狹窄)。老年患者各重要臟器退化，常合并有心血管疾病、糖尿病等，這些內(nèi)科疾病不僅增加了手術(shù)風(fēng)險，還影響著術(shù)后康復(fù)及手術(shù)療效，如本組4名糖尿病患者術(shù)后出現(xiàn)傷口延遲愈合，且有文獻(xiàn)報道糖尿病會影響減壓后的神經(jīng)功能恢復(fù)［3］。所以圍手術(shù)期應(yīng)全面檢查，積極控制內(nèi)科疾病。

手術(shù)方式的選擇及手術(shù)要點(diǎn):老年腰椎間盤突出癥手術(shù)應(yīng)遵循:①明確定位，術(shù)前結(jié)合臨床癥狀、體征、影像學(xué)結(jié)果及決定手術(shù)范圍，明確責(zé)任的突出節(jié)段和狹窄部位;②有限手術(shù)，盡量減少對穩(wěn)定腰椎結(jié)構(gòu)的破壞［4］。僅有神經(jīng)壓迫癥狀不伴椎管狹窄的可行椎板開窗髓核摘除，多節(jié)段椎間盤突出者，可行多節(jié)段椎板定點(diǎn)開窗減壓，盡量保留棘突、棘上、棘間韌帶和外側(cè)的2/3關(guān)節(jié)突，僅對責(zé)任節(jié)段的椎間盤予以摘除。③徹底減壓，常規(guī)探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，在擴(kuò)大側(cè)隱窩需咬除關(guān)節(jié)突時可咬除內(nèi)側(cè)1/3，切除增厚的黃韌帶，對合并后縱韌帶骨化者應(yīng)一并清除，中央管狹窄時行全椎板切除術(shù)。神經(jīng)根的松解以活動度為0.8～1cm范圍為宜。④操作細(xì)致，老年腰椎間盤突出癥者神經(jīng)根及硬膜囊黏連嚴(yán)重，術(shù)中應(yīng)細(xì)心分離，切忌粗暴操作，否則容易損傷硬脊膜及神經(jīng)根;老年人椎管內(nèi)靜脈叢迂曲、擴(kuò)張，術(shù)中易損傷靜脈叢出血，術(shù)中應(yīng)止血徹底，術(shù)后應(yīng)充分引流，防止血腫機(jī)化，神經(jīng)根黏連。⑤綜合考慮，老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄者我們要考慮減壓范圍，合并有腰椎失穩(wěn)、滑脫、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者，我們要考慮是否融合、固定，合并有心肺系統(tǒng)疾病、糖尿病者我們要考慮手術(shù)耐受力、手術(shù)時間及如何縮短術(shù)后臥床時間等，在選擇手術(shù)方案時，這些都要綜合考慮。

1 劉俊，譚遠(yuǎn)超，李英濤，等.老年性腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(6):340 ～344.

2 Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al.Long ～ term outcomes os standard discertomy for lumbar disc herniation:a follow～up study of more than 10 years［J］.Spine，2001，26(6):652 ～657.

3 Simpson JM，Silveri CP，Balderston RA，et al.The results of op ～ erations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus.J Bone Joint Surgery(Am)，1993，75(12):1823.

4 張?jiān)站?，施國?qiáng)，溫榮彬，等.老年腰椎間盤突出癥的特點(diǎn)和手術(shù)方法［J］.中國矯形外科雜志，2001，8(1):28.