張一萍

婦產(chǎn)科手術(shù)是醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷的常見原因［1］?，F(xiàn)將我院2005-01至2012-12 因婦科良性疾病行腹腔鏡手術(shù)致泌尿系統(tǒng)損傷6例的確切原因進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1120例腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生膀胱損傷4例，輸尿管損傷1例，輸尿管合并膀胱損傷1例，總發(fā)生率0.53%。

1.2 腹腔鏡手術(shù)方法 采用德國WOLF 電視腹腔鏡及器械，所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌。先建立氣腹后穿刺第一套管針，腹內(nèi)壓力設(shè)為15 mmHg，直視下穿刺第2～4個套管針，鏡下操作包括鈍、銳性分離，雙極、單極、超聲刀止血、離斷，縫合、打結(jié)等。

1.3 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)泌尿系損傷及處理

1.3.1 輸尿管損傷合并膀胱損傷 本組1例發(fā)生在開展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)早期，術(shù)后5 d 患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹，B 超提示大量腹腔積液，穿刺抽出淡黃色清亮液體，靜脈腎盂造影提示右側(cè)輸尿管瘺，膀胱注入稀釋造影劑后未見外溢。轉(zhuǎn)泌尿外科開腹手術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸尿管下段損傷，膀胱后壁有縫線貫穿，行膀胱修補(bǔ)、輸尿管膀胱再植加輸尿管支架置入，術(shù)后1個月取出。

1.3.2 膀胱損傷 本組共4例，1例雙側(cè)卵巢畸胎瘤患者，既往有一側(cè)卵巢畸胎瘤剝除、對側(cè)卵巢剖探術(shù)史，術(shù)中見雙側(cè)卵巢致密粘連于前腹膜，分離過程中發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，見Folly 管球囊，即中轉(zhuǎn)開腹行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿2周。1例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，剖宮產(chǎn)史，分離子宮膀胱間隙時見清亮液體，檢查發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2周。1例子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)畢撤出舉宮器發(fā)現(xiàn)尿袋內(nèi)肉眼血尿，宮頸前唇上方2 cm 處滲血，考慮助手舉宮時宮頸鉗鉗夾位置過高損傷膀胱，膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)液體，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外瘺，留置導(dǎo)尿10 d。1例發(fā)生于宮外孕手術(shù)，自臍孔處Trocar 置入取物袋時粗暴用力，腹腔鏡彎鉗將子宮下段前方腹膜捅傷，導(dǎo)尿管內(nèi)見血尿及氣體，膀胱注入稀釋亞甲藍(lán)液體后自損傷處外滲，鏡下可吸收線縫合，留置導(dǎo)尿7 d。

1.3.3 輸尿管損傷 發(fā)生于1例粘連嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)電凝致部分管壁熱固化，未見液體流出，靜脈亞甲藍(lán)實驗亦為陰性，術(shù)中行膀胱鏡下輸尿管支架置入，術(shù)后1個月取出。

2 結(jié)果與討論

所有病例術(shù)后第2 天行雙腎、輸尿管B 超檢查，均無梗阻性損傷。停留置導(dǎo)尿后尿常規(guī)、腎功能化驗均無異常，殘余尿正常。所有病例隨訪6個月以上，復(fù)查項目同上，預(yù)后均良好。

2.1 損傷原因 婦科腹腔鏡術(shù)中并發(fā)輸尿管、膀胱損傷，首先與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)［2］，包括對解剖、組織辨認(rèn)及腹腔鏡器械操作的熟悉程度。腹腔鏡術(shù)中更多使用電手術(shù)器械或其他有能量的器械，產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)可致周圍組織缺血壞死，如輸尿管的熱損傷在術(shù)中很難預(yù)測，往往形成遲發(fā)型尿瘺［3］。其次與手術(shù)方式及手術(shù)難度相關(guān)，協(xié)和醫(yī)院報道婦科腹腔鏡手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率為1.92%，其中附件手術(shù)及子宮肌瘤剔除的并發(fā)癥分別為0.9%及1.9%，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)并發(fā)癥為6.67%［4］。當(dāng)存在以下因素時更增加了損傷的風(fēng)險:(1)子宮增大、子宮下段大肌瘤、闊韌帶肌瘤或巨大盆腔腫物，使輸尿管受壓、移位，影響術(shù)野暴露及操作;(2)子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、盆腔手術(shù)史等導(dǎo)致致密的盆腔粘連、解剖變異、組織間層次不清，如剖宮產(chǎn)手術(shù)史增加膀胱損傷的概率［5］;(3)術(shù)中發(fā)生大出血等意外時盲目鉗夾、電凝或縫扎;(4)術(shù)前未排空膀胱或術(shù)中引流不暢。本組6例亦與上述因素相關(guān)，其中有2例在舉宮和置取物袋過程中發(fā)生膀胱損傷，是腹腔鏡術(shù)中特有的，需引起術(shù)者的注意。

2.2 診斷 術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)野內(nèi)持續(xù)清亮或淡血性液體或尿袋內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿、氣體時，應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱和雙側(cè)輸尿管。若見到異常光滑黏膜或?qū)蚬芮蚰?，考慮膀胱損傷，可經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱注入亞甲藍(lán)生理鹽水200～300 ml，或膀胱鏡檢查以明確損傷部位。檢查術(shù)中處理過的與輸尿管關(guān)系密切的部位，是否有非血管腔斷面暴露、有持續(xù)不斷清亮液體流出，或上段輸尿管增粗、無蠕動，可沿輸尿管走行尋找損傷處，若有困難可行靜脈亞甲藍(lán)實驗、膀胱鏡下檢查或置入輸尿管導(dǎo)管以證實［6］。但多數(shù)輸尿管損傷是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，其中約1/4 導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能損傷［7］。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的泌尿系損傷，由于損傷部位、程度不同及是否漏尿，癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重程度也不同。當(dāng)尿液漏入腹腔，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜炎癥狀，或引流液明顯增多;陰道排液提示尿液漏入陰道;若出現(xiàn)輸尿管梗阻時，可有腰背酸痛、腎區(qū)叩擊痛甚至少尿、無尿。根據(jù)不同癥狀選擇B 超、CT、化驗腹腔引流液或腹腔穿刺液內(nèi)肌酐水平、經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)液體、靜脈亞甲藍(lán)實驗、靜脈腎盂造影、膀胱鏡下檢查及造影等，明確損傷部位［8］。本組1例輸尿管損傷患者術(shù)后持續(xù)腹脹不適伴低熱，未引起重視，直至形成大量腹腔內(nèi)漏尿才確診。因此對于早期不典型癥狀，如原因不明的腰部脹痛不適，無法解釋的持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹等，要警惕輸尿管損傷的可能。及時確診梗阻性輸尿管損傷，早期治療，可防止繼發(fā)腎臟損傷。

2.3 處理 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷可在腹腔鏡下或開腹修補(bǔ)，4-0 可吸收線間斷全層縫合，3-0 可吸收線間斷包埋漿肌層，術(shù)后留置腹腔引流管，留置導(dǎo)尿管1～2周拔出，小的挫裂傷、穿孔也可不縫合，留置導(dǎo)尿待其自愈［1］。本組4例膀胱損傷病例經(jīng)過上述處理，預(yù)后良好。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，應(yīng)與泌尿外科合作修補(bǔ)，手術(shù)方式根據(jù)具體損傷情況可采用留置輸尿管支架，輸尿管松解、縫合、端端吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)后加留置支架，輸尿管支架于術(shù)后1～2個月取出［1］。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膀胱瘺、輸尿管瘺，在引流通暢、保護(hù)腎功能的前提下，部分可非手術(shù)治療。膀胱瘺經(jīng)留置導(dǎo)尿、抗感染治療，若4～6周仍未愈合者可待術(shù)后3個月后行膀胱修補(bǔ)術(shù)。輕度輸尿管瘺在膀胱鏡下置入輸尿管支架，一般可自愈，否則應(yīng)盡早二次手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)路徑可采取開腹、腹腔鏡或經(jīng)皮經(jīng)輸尿管鏡輸尿管會師術(shù)［7］。

2.4 預(yù)防 首先要明確泌尿器官損傷的好發(fā)部位:膀胱損傷好發(fā)于分離膀胱子宮間隙及縫合陰道時;輸尿管損傷的好發(fā)部位為輸尿管進(jìn)入盆腔(越過髂血管)處、子宮動脈下方、進(jìn)入宮骶韌帶外側(cè)及主韌帶處以及膀胱入口處。因此，在下推膀胱、縫合陰道、處理盆漏斗韌帶、子宮血管、主骶韌帶，尤其是分離卵巢與盆腔側(cè)壁的粘連時［9］，要解剖清晰，精確分離組織間隙，提供良好的術(shù)野，避免陰道斷端與膀胱間距離過短或在陰道穹窿兩側(cè)區(qū)域盲目電凝、縫扎。尤其是使用電器械時，應(yīng)游離出要處理的組織，盡量遠(yuǎn)離輸尿管、膀胱，采用短促間斷電凝阻止熱量連續(xù)傳導(dǎo)。其次，對于困難手術(shù)要進(jìn)行充分的術(shù)前評估。在處理盆腔粘連嚴(yán)重的病例時，手術(shù)操作應(yīng)耐心細(xì)致，充分暴露組織間界限，用剪刀銳性分離，避免盲目鈍性分離或電刀切割。

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