王子劍,孫志廣

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210029;2.江蘇省衛(wèi)生廳,江蘇南京210008)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis,UC),是一種原因復(fù)雜的慢性結(jié)腸炎,主要發(fā)生在結(jié)腸黏模層的炎性病變,以潰瘍糜爛為主,多累及遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸,亦可遍及全部結(jié)腸,部分患者病變可僅限于直腸。臨床常為慢性持續(xù),反復(fù)發(fā)作,也可急劇起病而呈暴發(fā)性。腹瀉為潰瘍性結(jié)腸炎常見癥狀,多呈血性黏液便,并有程度不同的腹痛、里急后重。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制 潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,遺傳、免疫、感染因素、環(huán)境因素等均為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的可能病因。調(diào)查表明,單卵雙生者中,潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率為18.2%,要明顯高于雙卵雙生者。相關(guān)調(diào)查顯示,潰瘍性結(jié)腸炎在歐美國(guó)家的發(fā)病率為最高,但是在亞非國(guó)家則相對(duì)較低[1]。不同種族間的發(fā)病率也有著明顯差異:白人中猶太人的潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率是非猶太人的2～4倍,非白人的發(fā)病率比白人少約50%[2]。潰瘍性結(jié)腸炎目前已被明確為自身免疫性疾病,Th1/Th2失衡學(xué)說(shuō)已被廣泛接受,T淋巴細(xì)胞中Th1/Th2亞群及其分泌的細(xì)胞因子失衡是導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎腸黏膜損傷的重要因素[3]。Th1和Th2細(xì)胞比例的異常變化會(huì)導(dǎo)致IL、TNF、IFN、TGF等構(gòu)成的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡,從而導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生[4]。感染亦被認(rèn)為是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病因素,其中微生物感染引起了有關(guān)學(xué)者的關(guān)注,但至今尚未證實(shí)某一特異微生物與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。環(huán)境因素的致病作用也成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn),有研究表明,環(huán)境中特殊的致病因子、環(huán)境污染的發(fā)生及生活方式等均是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病因素[5]。朱元民等[6]根據(jù)2000年成都全國(guó)炎癥性腸病會(huì)議潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)101例潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行回顧性調(diào)查,其研究表明環(huán)境因素是潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的重要誘因。近年來(lái)有學(xué)者提出,心理因素可為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病因素,但該說(shuō)法國(guó)際上尚有爭(zhēng)議。

1.2 潰瘍性結(jié)腸炎的診斷 2008年中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見[7]中對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎制定了如下的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)臨床表現(xiàn)有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀;病程多在4～6周以上;可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2)結(jié)腸鏡檢查,病變多從直腸開始出現(xiàn),呈連續(xù)性、彌漫性分布,表現(xiàn)為:①黏膜的血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著,亦常見黏膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍;③緩解期可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失,假性息肉和橋型黏膜形成等。3)鋇劑灌腸檢查,主要改變?yōu)?①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。4)黏膜組織學(xué)檢查,有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn),活動(dòng)期:①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn);②隱窩內(nèi)有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和隱窩炎,甚至形成隱窩膿腫,可有膿腫潰入固有膜;③隱窩上皮增生,而杯狀細(xì)胞減少;④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期:①中性粒細(xì)胞消失,慢性炎癥細(xì)胞減少;②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則,排列紊亂;③腺上皮與黏膜肌層的間隙增寬;④潘氏細(xì)胞化生。5)手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查,肉眼和組織學(xué)上可見上述潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上,可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷:①具有典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進(jìn)一步檢查;②同時(shí)具備以上條件1和2或3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可擬診為潰瘍性結(jié)腸炎;③如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查特征性表現(xiàn),可以確診為潰瘍性結(jié)腸炎。

1.3 潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)治療 潰瘍性結(jié)腸炎病程遷延不愈,易復(fù)發(fā),有發(fā)生癌變的可能性,治愈難度大,被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。目前臨床上多采取以氨基水楊酸、類固醇激素、免疫抑制劑三大類藥物聯(lián)合治療為主。[8-12]

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 根據(jù)該病的臨床特征,屬中醫(yī)之“泄瀉”“腹痛”“痢疾”范疇。經(jīng)云:濕勝則濡泄,《醫(yī)宗必讀》亦有“無(wú)濕不成泄”之說(shuō),但可夾寒、夾熱、夾滯?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》云:“濕盛則飧泄,乃獨(dú)由于溫耳。不知風(fēng)寒熱虛,雖皆能為病,茍脾強(qiáng)無(wú)濕,四者均不得而干之,何自成泄?是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同,要未有不原于濕者也?！币虼?濕邪為本病的主要病理因素。濕為陰邪,易阻滯氣機(jī),損傷陽(yáng)氣,脾喜燥而惡濕,故濕邪侵犯人體,常先困脾,使脾陽(yáng)不振,運(yùn)化無(wú)權(quán),水濕停聚,發(fā)為泄瀉;濕性重濁,滯于大腸,則大便溏泄,下痢膿血黏液;濕性黏滯,致使大便黏膩不爽,故有里急后重之感,濕性黏滯,膠著難解故病程較長(zhǎng),往往反復(fù)發(fā)作或纏綿難愈;水性就下,而濕類于水,故濕邪有趨下之勢(shì),濕邪下注則可見泄瀉、下痢?！秲?nèi)經(jīng)》將潰瘍性結(jié)腸炎稱為“腸辟”“赤沃”。如《素問(wèn)》曰:“飲食不節(jié),起居不時(shí),陰受之……陰受之則入五臟……下為飧泄,久為腸辟?！薄端貑?wèn)》又曰:“少陰之勝,腹?jié)M痛溏泄,傳為赤沃?！薄秲?nèi)經(jīng)》中有“腸辟”記載共9處,歸納《內(nèi)經(jīng)》中“腸辟”是以便血、腹瀉、下血凍或膿血為主癥,甚則可出現(xiàn)身熱死亡的一種大腸特發(fā)性的獨(dú)立疾病,但“腸辟”的病名后世未被延續(xù)下來(lái)使用。中醫(yī)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),就病因而論,多責(zé)之于感受外邪,飲食所傷,情志失調(diào)及脾胃素虛等。其病機(jī)主要為臟腑氣血陰陽(yáng)的失調(diào),常表現(xiàn)為脾虛失運(yùn)、大腸壅滯、肝犯脾土、腎虛不固,其中以脾虛為病機(jī)根本。當(dāng)代醫(yī)家對(duì)于本病有著不同的見解。朱曙東[13]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病或加重或復(fù)發(fā)的因素很多,但以情志不遂,肝氣郁結(jié),肝脾不調(diào)最為多見。若情志過(guò)極,使肝失條達(dá),可致肝氣郁結(jié),以至影響脾胃。肝失疏泄,又侮及肺金,下迫大腸,大腸傳導(dǎo)失職,則發(fā)泄瀉。重者肝火亢盛,木火刑金,遂致大腸熱毒熏蒸,則見熱灼血絡(luò)而便血之象。蔡淦[14]認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎以脾腎虛寒為本,大腸濕熱為標(biāo),寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜;本病病情多遷延日久,久病入絡(luò),腸絡(luò)瘀滯,常導(dǎo)致氣虛、血瘀、濕熱、氣滯相互影響。王新月[15]認(rèn)為先天稟賦不足亦是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病主要原因,潰瘍性結(jié)腸炎患者多素體脾腎虧虛,脾失健運(yùn),腎失溫化,水濕內(nèi)停,濕可夾寒夾熱,久則寒濕或濕熱阻滯腸道,氣血壅滯,化腐成膿則發(fā)為本病。

2.2 潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療 目前潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)治療方法主要有中藥口服治療、中藥灌腸治療、針灸治療。2010年潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見[16]將潰瘍性結(jié)腸炎分為6個(gè)證型進(jìn)行治療:大腸濕熱證:清熱化濕,調(diào)氣行血。主方:芍藥湯加減。脾虛濕蘊(yùn)證:健脾益氣,化濕助運(yùn)。主方:參苓白術(shù)散加減。寒熱錯(cuò)雜證:溫中補(bǔ)虛,清熱化濕。主方:烏梅丸加減。肝郁脾虛證:疏肝理氣,健脾和中。主方:痛瀉要方合四逆散加減。脾腎陽(yáng)虛證:健脾補(bǔ)腎,溫陽(yáng)化濕。主方:理中湯合四神丸加減。陰血虧虛證:治法:滋陰清腸,養(yǎng)血寧絡(luò)。主方:駐車丸加減。當(dāng)代醫(yī)家憑借自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎又有獨(dú)樹一幟的治療方法。秦家泰教授[17]認(rèn)為該病以脾陽(yáng)受損為根本,脾失健運(yùn)致濕氣不化,久而化熱,濕熱壅滯大腸發(fā)為本病,治療以半夏瀉心湯合平胃散為基礎(chǔ),根據(jù)不同的分型分別加用不同的中藥:濕邪偏重型重用薏苡仁;濕熱并重型加用吳茱萸、木香、白芍、地榆、薏苡仁;氣滯血瘀型則加用失笑散、制大黃、三七粉、煅花蕊石;脾腎陽(yáng)虛型加熟附子、吳茱萸、神曲。劉杰民等[18]用健脾益腸散合固本保元腹袋治療60例潰瘍性結(jié)腸炎患者,健脾益腸散由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、敗醬草、生薏苡仁、白豆蔻、生白芍、補(bǔ)骨脂等組成,固本保元腹袋由艾葉、吳茱萸、生蒲黃、五味子、延胡索等組成,對(duì)照組58例予口服柳氮磺胺吡啶、潑尼松;2組均給藥2個(gè)療程,治療組的總有效率為95%,其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。麥鳳香[19]用穴位微創(chuàng)埋線法治療126例慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者,主穴取天樞、大腸俞、足三里、止瀉(關(guān)元穴上5分)、長(zhǎng)強(qiáng),以20 d為1療程,治療3個(gè)療程共計(jì)治愈89例,好轉(zhuǎn)28例,無(wú)效9例,總有效率為92.8%。

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