于 穎,樊光輝

（1.湖北中醫(yī)藥大學,湖北武漢430070;2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院,湖北武漢 430070）

后循環(huán)缺血性眩暈屬中醫(yī)學“眩暈”范疇,歷代醫(yī)家有“無痰則不作?！薄盁o虛不能作眩”“無風不作?！薄盁o瘀不作?！敝f,究其病機,不外虛實兩端,虛者為髓海不足,或氣血虧虛,清竅失養(yǎng);實者為風、火、痰、瘀擾亂清空。西醫(yī)認為,后循環(huán)缺血（Posterior circulation ischemia,PCI）是常見的缺血性腦血管病,約占缺血性卒中的20%,其主要病因是動脈粥樣硬化,而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見的情況,主要機制是栓塞,臨床或影像學檢查無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài),出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)和另一側(cè)運動感覺交叉損害是PCI的特征表現(xiàn)[1]。目前國際上已用后循環(huán)缺血（PCI）概念取代了椎-基底動脈供血不足（VBI）概念[2]。近期大量研究認為,高血脂和高血黏度與中醫(yī)的“痰濁”“瘀血”密切相關(guān)[3],高脂血癥為“血中之痰濁”,痰濁留滯于血脈之中是引起高脂血癥的重要因素[4],血流動力學異常是血脈瘀阻的客觀指標[5]。故現(xiàn)代學者在PCI標準診斷基礎(chǔ)上,對以眩暈為主要癥狀的PCI患者進行中醫(yī)辨證分型,并且在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上積極開展具有中醫(yī)藥特色的治療,通過檢測血液流動學指標及椎-基底動脈血流速度等方法評價療效,取得了良好的療效。

1 辨證分型

1.1 風痰上擾 王爍等[6]對122例后循環(huán)短暫缺血發(fā)作所致眩暈（PCTIV）急性發(fā)作期患者進行辨證分析,結(jié)果顯示119例（97.54%）患者具有風證或痰證的證候要素,同時符合風痰證者有 116例,占95.08%,且多兼夾氣虛（65.57%）、血瘀（56.56%）等證候,提示PCTIV病因病機復(fù)雜,可能氣虛、血瘀為其病本,風痰上擾為其病標,病屬本虛標實。但從起病急驟,癥狀劇烈等特點看來,PCTIV仍以風痰上擾實證為主。另有調(diào)查結(jié)果顯示122例患者中有68例（55.74%）的患者“可能”存在外感風邪的因素。筆者以祛風定眩湯合燈盞花素治療風痰上擾型PCTIV患者[7],結(jié)果顯示自第1天起,治療組在改善眩暈癥狀方面效果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,此后P值逐漸增大,較氟桂利嗪效果好,起效快。而且彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查結(jié)果還顯示祛風定眩湯有良好的改善腦循環(huán)作用,與療效確切的血管擴張劑氟桂利嗪相比無明顯差異,證實以祛風化痰法治療PCTIV患者療效確切。

1.2 氣虛血瘀 溫紅偉等[8]運用自擬加味升麻葛根湯治療氣虛血瘀型PCI患者,以益氣升清、活血通絡(luò)為法,經(jīng)過2周治療后,治療組總有效率達97.3%,高于對照組83.3%,且檢測患者血漿比黏度（RPV）、紅細胞壓積（HCT）均有明顯下降,TCD顯示雙側(cè)椎動脈（VA）、基底動脈（BV）的平均血流速度明顯增加,差異具有統(tǒng)計學意義。李同凱等[9]運用自擬補氣活血定暈方,藥用黃芪 30 g,人參、當歸、桃仁、紅花 、川芎、赤芍、天麻、地龍、牛膝、夏枯草、菊花各10 g,甘草6 g,亦收到較好療效。陳明達等[10-11]則選用中醫(yī)經(jīng)典方補陽還五湯為基本方,隨證加減,辨證施治,療效良好。

1.3 痰瘀互結(jié) 周道友[12]采用中藥三七通舒膠囊與西藥西比靈膠囊進行半隨機對照研究,除進行療效評定外,還同時記錄血壓及血漿內(nèi)皮素（ET-1）在治療前后的變化,結(jié)果顯示三七通舒膠囊不僅可以有效緩解PCI癥狀,同時可以降低血壓及降低血漿ET-1,對血管內(nèi)皮有很好的保護作用,對有效預(yù)防嚴重腦血管事件的發(fā)生有較為重要的作用。姚繼紅等[13]采用銀丹心腦通膠囊配合鹽酸氟桂利嗪治療痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈,與單用鹽酸氟桂利嗪相比,兩者臨床療效總有效率均大于80%,差異無統(tǒng)計學意義,但治療后治療組中醫(yī)證候積分、血脂、血液流變學以及椎-基底動脈血流速度改善方面更具優(yōu)勢,差異有統(tǒng)計學意義,療效確切,值得推廣。李慶潔[14]采用祛痰活血止眩湯以健脾化痰祛風,補氣活血通絡(luò),通過治療前后TCD的檢測證實,該方能明顯增加后循環(huán)動脈系統(tǒng)的血流速度,從而達到改善腦供血,治療眩暈的目的。

1.4 肝腎不足 嚴寒[15]針對后循環(huán)缺血病位在腦,病機以肝腎虧虛為本,痰瘀為標的特點,以補腎益氣,活血通絡(luò)為法,給予對照組活血通絡(luò)之參芎注射液,治療組在對照組基礎(chǔ)上加用滋補肝腎之六味地黃湯加味,藥用熟地黃、淮山藥、山茱萸、白茯苓各20 g,葛根、黃芪各30 g,丹參、穿山甲各15 g,川芎、威靈仙、地龍各10 g,全蝎、甘草各5 g,經(jīng)10～14 d治療后 ,治療組總有效率高達94.4%,椎-基底動脈平均血流速度改善,差異具有統(tǒng)計學意義。

2 針灸及氧療

羅文舒[16]根據(jù)任督二脈同起胞中,相交于腦,一陰一陽,陰升陽降,循環(huán)無端,只有陰平陽秘,腦的功能才得以正常的理論,在臨床實踐中,總結(jié)出應(yīng)用針灸任、督脈經(jīng)穴治療PCI的方法。筆者選取31名PCI患者 ,取穴 :承漿、關(guān)元、氣海、百會、人中 、大椎 。百會艾灸,人中予針刺瀉法,以眼眶濕潤為度,余穴以30號毫針針刺,平補平瀉。每日1次,每次30 min,每周6次,經(jīng)3周治療后與對照組相比,在總有效率、治愈率、平均治愈天數(shù)等方面均優(yōu)于對照組。高兵兵等[17]則選取項中腧穴（風府、風池、翳明、供血）來治療PCI,并觀察到經(jīng)治療后,雙側(cè)椎動脈血流速度增快,其改善程度優(yōu)于對照組,其可能機制為針刺疏通了項部經(jīng)絡(luò),激發(fā)頸項部五臟神氣以協(xié)調(diào)臟腑功能,使氣血充足,腦髓得以濡養(yǎng)而暈停眩止。齊學軍等[18]將治療眩暈療效確切的天麻素注射液通過天牖穴注射與靜脈輸液比較,療效無統(tǒng)計學意義,但相比而言,穴位注射簡便,減少藥物用量,值得臨床推廣。周嘉澄等[19]創(chuàng)新性的采用中藥藥氧的方法治療PCI,以氧氣為載體將具有活血化瘀、祛痰開竅的中藥復(fù)方煎劑濃縮液加入濕化瓶中,形成藥氧,由鼻吸入,使藥物通過呼吸道經(jīng)過肺臟直接進入血液而發(fā)揮作用,經(jīng)TCD檢測證實,臨床療效顯著。

3 中藥注射劑

中藥注射劑治療后循環(huán)缺血多選用經(jīng)現(xiàn)代藥理證實具有擴張外周血管、改善椎-基底動脈血供、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、降低血黏度等功效的藥物,如天麻素注射液[20]、丹紅注射液[21]、燈盞細辛注射液[22]、銀杏葉注射液[23]等,國內(nèi)外大量的基礎(chǔ)研究也證實,中藥對缺血性卒中是通過多環(huán)節(jié)、多靶點起作用,與單一化學藥物比較,中藥具有更大的潛力,可單用、配合使用,亦可聯(lián)合西藥治療,均取得良好療效,值得臨床推廣。

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