帥 軍，嚴明忠，沈美雍，沈美鋒，張媛媛，牟 琴，吳曉華 (.解放軍第88醫(yī)院急診科，廣東 潮州 5000;.湖北省宜都市第二人民醫(yī)院，湖北宜都44000;.新疆英吉沙縣婦幼保健醫(yī)院，新疆英吉沙844500)

斷指再植術(shù)后，常因血管痙攣、血管栓塞而引起血管危象，進而出現(xiàn)再植指段壞死［1］;一旦壞死發(fā)生，以往臨床中均采用截除壞死指段予以廢棄的方法，必然出現(xiàn)手指長度縮短、直接導(dǎo)致手指全部或部分缺失。2006年4月以來，臨床中發(fā)生再植指段壞死后，我們采用原位保留指骨肌腱的再修復(fù)方法，修復(fù)斷指再植術(shù)后壞死17例，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組斷指傷17例，男13例、女4例。年齡18～59歲。每例均只有1指發(fā)生了術(shù)后壞死。受傷原因:切割傷6例、電鋸傷1例、碾壓傷7例、絞傷1例、撕脫傷2例。傷指分布:拇指3例、食指6例、中指4例、無名指3例、小指1例。離斷部位:近節(jié)離斷1例、中節(jié)離斷5例、遠節(jié)離斷11例，均為骨干處離斷。合并皮膚缺損情況:6例合并皮膚缺損、11例不伴皮膚缺損。治療情況:傷后均急診進行了斷指再植術(shù)、合并皮膚缺損者同時行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。分別于再植術(shù)后2～7 d出現(xiàn)了再植指段壞死。出現(xiàn)壞死后，分別于2～4 h內(nèi)進行了原位保留指骨肌腱的再修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)治療方法

平臥位，臂叢麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，拆除再植傷口全部縫線，分離再植傷口，將壞死的遠側(cè)指段從患部分離取下。清除壞死組織及分泌物，修整骨質(zhì)、肌腱斷端，充分止血。依次以生理鹽水、3%雙氧水、生理鹽水、0.5%碘伏、生理鹽水沖洗傷口;以0.5%碘伏消毒患肢后，重新鋪巾。將取下的壞死指段進行解剖分離。指骨-骨膜-肌腱復(fù)合體分離:將指骨、骨膜、肌腱與其他組織進行分離，保護好骨質(zhì)及骨膜、保護好肌腱與指骨的連接結(jié)構(gòu)、保留好關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)，去除全部其他組織，將指骨及骨膜-關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)-肌腱復(fù)合體完整取出。修整取下的骨質(zhì)、肌腱斷端，將骨及骨膜-關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)-肌腱復(fù)合體再次回植于患指斷端，克氏針妥善固定，妥善吻合肌腱斷端。酌情選擇帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)患指皮膚缺損，包裹裸露的骨及骨膜-關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)-肌腱復(fù)合體。術(shù)后以石膏托固定患肢關(guān)節(jié)于功能位;術(shù)后循序漸進地采用靜力性肌收縮、鄰近關(guān)節(jié)活動、患指關(guān)節(jié)主動活動、患指關(guān)節(jié)被動活動等功能鍛煉方法;骨折愈合后，加強關(guān)節(jié)功能鍛煉2個月。

2 結(jié)果

有1例出現(xiàn)傷口感染，加強傷口換藥后，傷口愈合;余16例未出現(xiàn)傷口感染、傷口均一期愈合。隨訪12～24個月，經(jīng)X片定期檢查，觀察骨折愈合情況:1例出現(xiàn)了硬化型骨不連，經(jīng)過切除骨折端纖維組織及硬化骨、打通髓腔、植入髂骨后骨折愈合;另16例骨折滿意愈合。骨折愈合時間8～18周(平均11.7周)。經(jīng)過康復(fù)鍛煉后，9例關(guān)節(jié)主動活動功能恢復(fù);另8例(47.1%)分別出現(xiàn)了肌腱或關(guān)節(jié)粘連，分別給予肌腱、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶松解術(shù)后，恢復(fù)了患指主動活動功能。最終所有患者不同程度恢復(fù)了患指指間關(guān)節(jié)活動功能，指間關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)100%者13例、75%者3例、50%者1例。

3 討論

斷指再植術(shù)后常易發(fā)生再植指段壞死［2］，一旦發(fā)生再植指段壞死，既往均采用完全截除廢棄的方法，必然導(dǎo)致相應(yīng)指功能的喪失。為挽救手指功能，先后出現(xiàn)了各種修復(fù)方法，但各種方法均存在不同的缺陷:①采用指(趾)移植方式必然出現(xiàn)供區(qū)指(趾)的缺失;②由于足趾趾節(jié)長度較短，足趾移植無法獲得手指功能的完全修復(fù);③異體移植存在機體排斥問題;④皮瓣或趾甲瓣包裹骨條移植再造手指，無論骨質(zhì)取自何處均不可能完全適應(yīng)手指的結(jié)構(gòu)要求，由于缺乏關(guān)節(jié)，功能恢復(fù)有限。⑤原有的修復(fù)方式，均無法達到患指原有外觀形態(tài)，也存在美觀性的問題。

我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，再植指段發(fā)生壞死的早期過程中，主要是血管出現(xiàn)彌漫性栓塞，皮膚軟組織因缺血缺氧出現(xiàn)變性繼而壞死［3］，但骨質(zhì)、肌腱仍保存著良好的活性。鑒于骨移植是應(yīng)用廣泛的一種成熟技術(shù)，我們設(shè)計了再植指段壞死后原位保留指骨肌腱的再修復(fù)。一旦再植指段發(fā)生壞死，我們及時進行原位保留指骨肌腱、聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋的再修復(fù)。術(shù)中保留了具有活性的原有指骨、骨膜、關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)、肌腱及其與骨質(zhì)的連接等結(jié)構(gòu)，為指功能的恢復(fù)提供了良好的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。再植指段壞死后原位保留指骨肌腱的再修復(fù)具有如下特點:①充分使用了可利用的原有自身組織，具有最佳的生物相容性;②保留手指原有的骨質(zhì)、肌腱等框架結(jié)構(gòu)，具有其他修復(fù)方法所不具備的結(jié)構(gòu)適應(yīng)性;③保留了手指關(guān)節(jié)的原有結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，為手指關(guān)節(jié)靈巧功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。

本組17例骨質(zhì)肌腱均成活、骨質(zhì)肌腱愈合良好，證明將指骨及骨膜-關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)-肌腱復(fù)合體予以保留，臨床中是可行的。本組肌腱、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率較高的原因可能是因為局部關(guān)節(jié)、肌腱經(jīng)過多次手術(shù)刺激，創(chuàng)傷反應(yīng)較重，加之骨折愈合時間相對較長，延緩了關(guān)節(jié)活動的恢復(fù)鍛煉，加重了粘連的發(fā)生。對發(fā)生粘連者，分別給予肌腱及關(guān)節(jié)松解、加強后期功能鍛煉，可促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

［1］肖文波，邱光全，陳小軍，等.斷指再植1 000例1 432指臨床回顧與分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(2):160-161.

［2］李 予.斷指再植術(shù)后預(yù)防血管危象的觀察和護理［J］.全科護理，2012，10(24):2223-2224.

［3］劉雪濤，李 忠，田茂元.血管外膜剖開法解除手指再植再造術(shù)后頑固性動脈痙攣［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(6):527.