張笑春，王 健，周代全，季 冰，陳 霖，程 琳，胡珊珊，李曉明 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科，重慶400038)

脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysms，SAA)是一種少見(jiàn)的血管性疾病，但其發(fā)生率居內(nèi)臟動(dòng)脈瘤之首［1］。SAA臨床表現(xiàn)和危害各異，輕者可無(wú)癥狀、重者可導(dǎo)致患者迅速死亡;其危害與下列因素有關(guān):瘤體起源的血管級(jí)別、瘤體大小、瘤體數(shù)目、脾臟功能受損程度、脾源性門(mén)脈高壓、瘤體破裂及基礎(chǔ)疾病。在日常的影像教學(xué)中、學(xué)員多孤立的片面的理解SAA的影像，不能準(zhǔn)確、詳盡地認(rèn)知血管分級(jí)、測(cè)量瘤體大小、報(bào)告瘤體數(shù)目、評(píng)估脾臟結(jié)構(gòu)和功能損害和提示瘤體破裂和基礎(chǔ)性疾病。為了解決這一問(wèn)題，我們將CT影像分析與局部解剖和臨床手術(shù)治療相結(jié)合，使得影像系學(xué)生能夠全面、細(xì)致和靈活掌握所學(xué)內(nèi)容，從而在未來(lái)的工作中應(yīng)用這一影像手段。

1 SAA起源的血管級(jí)別

SAA起源不同，對(duì)脾臟及相應(yīng)局部器官的影響不同，臨床癥狀及治療方式也不同。SAA可以起源于脾動(dòng)脈干、一級(jí)分支，二級(jí)分支、三級(jí)分支、甚至更小分支的任何部位。隨著分支逐漸變細(xì)、對(duì)生命威脅逐漸變小、手術(shù)切除率逐漸減低、血管內(nèi)栓塞治療率升高。對(duì)學(xué)員而言，辨認(rèn)脾動(dòng)脈干尚且困難，更不要說(shuō)各級(jí)分支了。為了解決這一問(wèn)題，我們運(yùn)用CT三維重建技術(shù)，立體、清晰和準(zhǔn)確地顯示SAA起源的血管級(jí)別，從局部血管解剖學(xué)角度幫助學(xué)員認(rèn)知血管。學(xué)員可以據(jù)此指導(dǎo)臨床選擇治療方案，避免過(guò)手術(shù)或無(wú)效栓塞治療的發(fā)生。

2 SAA瘤體大小

學(xué)員對(duì)瘤體大小的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為只要診斷為動(dòng)脈瘤就可以，沒(méi)必要在CT報(bào)告中測(cè)量大小，這一觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。為了糾正學(xué)員這一認(rèn)識(shí)。我們采用了聯(lián)系臨床治療方式與瘤體大小關(guān)系的方法，讓學(xué)員理解報(bào)告瘤體大小的必要性。首先教學(xué)員明確基本概念，SAA是脾動(dòng)脈及其分支局部管腔局限性擴(kuò)張或瘤體直徑超過(guò)鄰近正常脾動(dòng)脈管徑的1.5倍。再告訴學(xué)員瘤體大小不同對(duì)脾臟損害不同，需要選擇的治療方式不同。比如瘤體壁完整的小SAA通常無(wú)癥狀，一般也不會(huì)引起脾臟功能亢進(jìn)、脾源性門(mén)脈高壓和脾梗死等改變，外科或栓塞治療效果好、對(duì)患者傷害小。再如瘤體壁完整的大或巨大SAA一般會(huì)引起上述局部器官功能改變，甚至因瘤體突然破裂會(huì)導(dǎo)致患者猝死。我們指導(dǎo)學(xué)員在CT報(bào)告中評(píng)價(jià)SAA瘤體大小及其相關(guān)功能損害，提示臨床提供局部血管解剖結(jié)構(gòu)及臟器功能方面信息，幫助臨床選擇治療方式［2］。

3 SAA瘤體數(shù)目

在教學(xué)實(shí)踐中，瘤體數(shù)目往往被學(xué)員忽視。我們通過(guò)與臨床相結(jié)合的方法提醒學(xué)員CT診斷報(bào)告應(yīng)該包括瘤體數(shù)目。告訴學(xué)員:CT顯示脾動(dòng)脈干單發(fā)SAA，影像報(bào)告中可提示臨床實(shí)施瘤體切除并脾動(dòng)脈重建術(shù);脾動(dòng)脈分支單發(fā)SAA，影像報(bào)告中可提示臨床實(shí)施瘤體所在的脾臟部分切除術(shù);脾動(dòng)脈分支多發(fā)SAA，影像報(bào)告中可提示臨床實(shí)施選擇性靶動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù);如果彌漫SAA，直接切除脾臟即可［3］。

4 脾臟結(jié)構(gòu)和功能損害

利用CT評(píng)價(jià)脾臟大小、密度改變、有無(wú)出血壞死、周?chē)袩o(wú)曲張的靜脈，確定有無(wú)脾臟功能亢進(jìn)、脾源性門(mén)靜脈高壓及脾壞死等，使得學(xué)生能夠全面認(rèn)識(shí)SAA的CT表現(xiàn)，了解SAA臨床表現(xiàn)的局部解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)依據(jù)，幫助臨床確定治療方案，開(kāi)闊學(xué)生視野，使學(xué)生成為醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才。

5 瘤體破裂

在CT診斷SAA的教學(xué)中，預(yù)測(cè)SAA瘤體即將破裂是最令教師頭痛的事。因?yàn)閷W(xué)生不理解瘤體未破裂前的CT影像，只是瘤體當(dāng)時(shí)狀態(tài)下的瞬間凍結(jié)，怎么能看出瘤體以后的動(dòng)態(tài)變化和結(jié)局呢?對(duì)于學(xué)員這一困惑，我們總結(jié)了兩點(diǎn)以備學(xué)員借鑒:①當(dāng)CT顯示孤立的巨大的脾動(dòng)脈干或其分支SAA、不伴有局部臟器結(jié)構(gòu)和功能改變時(shí)，應(yīng)該毫不猶豫地在影像報(bào)告瘤體有破裂征象，提示臨床馬上手術(shù)切除瘤體或部分脾臟、進(jìn)行脾動(dòng)脈重建，脾功能亢進(jìn)時(shí)可以一并切除脾臟;②當(dāng)CT顯示孤立的小脾動(dòng)脈分支SAA，影像報(bào)告中應(yīng)該提示栓塞近端動(dòng)脈分支血管，以免瘤體破裂。

6 基礎(chǔ)疾病

在教學(xué)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)引發(fā)SAA的基礎(chǔ)疾病的CT表現(xiàn)往往被學(xué)員所忽視。比如動(dòng)脈粥樣硬化、肝硬化門(mén)靜脈高壓、脾動(dòng)脈瘤先天發(fā)育異常、外傷、多次妊娠和肝移植等，CT能夠能準(zhǔn)確顯示這些基礎(chǔ)疾病，這一點(diǎn)對(duì)于臨床治療很有幫助。

隨著CT診斷SAA技術(shù)的快速發(fā)展，加強(qiáng)影像與臨床醫(yī)學(xué)聯(lián)系的教學(xué)研究，已經(jīng)成為影像系學(xué)員培養(yǎng)的迫切任務(wù)。多種CT三維重建技術(shù)為這一任務(wù)的完成奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。培養(yǎng)學(xué)員把SAA的CT三維立體影像特征所反映的局部臟器及器官的結(jié)構(gòu)及功能信息解讀成臨床需要的信息，從而指導(dǎo)臨床選擇治療方式。將這一教學(xué)經(jīng)驗(yàn)推而廣之，可為培養(yǎng)復(fù)合型影像診斷醫(yī)生貢獻(xiàn)力量。

［1］范 榮，金中高.16層螺旋CT血管成像診斷脾動(dòng)脈瘤的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(4):310-312.

［2］常 青，胡海地，陳 喆，等.脾動(dòng)脈瘤的診斷和治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2009，18(6):605-608.

［3］趙建國(guó)，馬 凱.脾動(dòng)脈瘤引起區(qū)域性門(mén)靜脈高壓8例報(bào)告［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(2):135-136.