陳若飛，蒲建元，陳 偉 (.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院酉陽醫(yī)院普通外科，重慶409800;.重慶市第九人民醫(yī)院普通外科，重慶400700)

腹橫筋膜的解剖分層及在疝修補中的作用仍存在不同觀點［1］，既往的研究多基于尸體解剖和臨床開放后入路術(shù)中解剖觀察得來，隨著腹腔鏡腹膜前修補手術(shù)、前入路腹膜前修補手術(shù)的開展，給腹膜前間隙、腹橫筋膜的解剖提供了一個有別于尸解和開放后入路的新視覺，從而對腹橫筋膜的解剖及在疝修補中的作用有了新的認(rèn)識。我院自2006年7月至2013年1月對103例患者進(jìn)行腹股溝疝腹膜前修補術(shù)，取得較好療效。本文結(jié)合術(shù)中腹膜前間隙解剖觀察及回顧腹膜前疝修補術(shù)的臨床資料，探討腹橫筋膜的解剖特點及腹膜前疝修補的合理性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者103例，男87例，女16例，年齡28～79歲。其中雙側(cè)腹股溝疝6例，斜疝73例，直疝24例，股疝6例，復(fù)發(fā)疝12例。后入路開放手術(shù)83例，TEP手術(shù)6例，前入路腹膜前修補手術(shù)(改良Kugel手術(shù))14例。

1.2 手術(shù)方法

采用了3種腹膜前疝修補手術(shù)方式，分別是后入路開放手術(shù)、腹腔鏡完全腹膜前間隙補片修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)、前入路腹膜前疝修補手術(shù)(改良Kugel手術(shù))。

1.2.1 后入路開放手術(shù) 硬膜外麻醉，取下腹部橫切口(雙側(cè)疝采用下腹部正中切口)，鈍性分離肌層進(jìn)入Bogros間隙。游離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)至越過中線，下方進(jìn)入恥骨后間隙，顯露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶、髂血管，外側(cè)游離接近髂前上棘。將腹壁下血管推向前方，壁化精索。向頭側(cè)牽拉疝囊還納疝內(nèi)容物，高位離斷后荷包縫合。內(nèi)環(huán)口較大的斜疝，在內(nèi)環(huán)外側(cè)縫合腹橫筋膜縮小內(nèi)環(huán)，腹股溝管后壁明顯薄弱的患者(較大的疝)，將髂恥束與恥骨梳韌帶間斷縫合以加強。用10 cm×15 cm補片作修補材料，直視下準(zhǔn)確放置，展平補片固定，補片內(nèi)側(cè)越過中線，下方進(jìn)入恥骨后間隙，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面，使補片全面覆蓋恥骨肌孔。

1.2.2 TEP手術(shù) 全身麻醉，臍下做1.5 cm 切口，切開腹直肌前鞘暴露后鞘，置入套管充氣，正中線臍下5 cm和10 cm處置入5 mm套管。沿后鞘往下分離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)過中線，下方進(jìn)入恥骨后間隙暴露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶，將疝囊回納后暴露髂血管，外側(cè)接近髂前上棘。將腹壁下血管留在視野上方。壁化精索，放置巴德公司3D補片。

1.2.3 改良Kugel手術(shù) 切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜。游離精索后，切開腹橫筋膜，暴露出腹膜外脂肪組織。在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)找到腹壁下血管，在其后方用手指或紗布鈍性分離腹膜前間隙，顯露恥骨肌孔，創(chuàng)建一個上界越過內(nèi)環(huán)上方2 cm，下界越過恥骨梳韌帶，內(nèi)界達(dá)腹直肌后方，外界達(dá)髂腰肌的游離間隙。處理疝囊，將Modified Kugel補片置入已游離的腹膜前間隙，將補片展開平貼腹股溝管后壁，加強平片固定。

2 結(jié)果

103例疝手術(shù)均成功，無切口感染、腹股溝區(qū)慢性神經(jīng)痛。8例失隨訪，隨訪病例術(shù)后1～6年未見復(fù)發(fā)。術(shù)中解剖觀察結(jié)果:腹股溝恥骨肌孔區(qū)域由腹橫筋膜前層覆蓋，沒有骨骼或肌纖維的保護(hù)。腹壁下血管位于兩層腹橫筋膜之間。后入路所使用的腹膜前間隙為在腹橫筋膜兩層之間的間隙。TEP所使用的腹膜前間隙為在腹橫筋膜后層與腹膜外脂肪之間的間隙。前入路腹膜前修補術(shù)所使用的腹膜前間隙為在腹膜前筋膜腹膜之間的間隙。

3 討論

腹橫筋膜由兩層構(gòu)成，外層較為堅韌，與腹股溝韌帶相連，而內(nèi)層位于精索后方［1］，解剖學(xué)書籍描述:“腹橫筋膜是一薄層結(jié)締組織，位于腹橫肌內(nèi)表面和腹膜外脂肪層之間，它是腹膜和腹壁之間總筋膜的一部分，并與髂筋膜和盆筋膜向連續(xù)，在男性有精索，在女性有子宮圓韌帶在腹股溝內(nèi)環(huán)處穿過腹橫筋膜”。也有學(xué)者認(rèn)為腹橫筋膜后層就是腹膜外筋膜，筋膜并非由兩層構(gòu)成［2-3］。

隨著腹腔鏡疝手術(shù)的開展，給腹膜前間隙、腹橫筋膜的解剖提供了一個新的視覺。在我們開放后入路疝手術(shù)中，恥骨肌孔內(nèi)只有腹橫筋膜覆蓋，靠近恥骨肌孔處的腹膜外脂肪較少，向頭側(cè)推開腹膜后即可見到覆蓋于恥骨肌孔的腹橫筋膜，并可清晰顯露髂恥束、恥骨梳韌帶以及內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的凹間韌帶。通過完全腹膜前間隙補片修補術(shù)的術(shù)中觀察，在開放后入路手術(shù)觀察到的膜橫筋膜后有一層菲薄的膜狀結(jié)構(gòu)，腹壁下血管夾持在這兩層之間。這與 Read［2］、江浩［4］等通過新鮮尸體及手術(shù)中的觀察一致，腹橫筋膜由前后兩層構(gòu)成，腹壁下血管在兩層中走行。我們在改良Kugel手術(shù)中觀察，Kugel手術(shù)創(chuàng)建的手術(shù)間隙在腹膜和腹膜前筋膜之間，在腹膜前筋膜和腹橫筋膜后層之間夾持著腹膜外脂肪。結(jié)合開放后入路手術(shù)、TEP、改良Kugel手術(shù)2種手術(shù)的術(shù)中解剖觀察，我們認(rèn)為腹前下壁弓狀線以下從壁腹膜到恥骨肌孔一共經(jīng)過6層結(jié)構(gòu)，即壁層腹膜、腹膜前筋膜、腹膜外脂肪、腹橫筋膜后層、腹壁下血管、腹橫筋膜，腹橫筋膜后層將腹膜前間隙分隔成壁層間隙和臟層間隙。后入路手術(shù)、TEP、改良Kugel手術(shù)時補片放置的間隙是不同的。后入路補片在腹橫筋膜兩層之間的間隙;TEP手術(shù)補片在腹橫筋膜后層與腹膜外脂肪之間的間隙;改良Kugel手術(shù)補片在腹膜前筋膜與腹膜之間的間隙。

有學(xué)者［2］認(rèn)為腹橫筋膜是腹橫肌的一部分，是一層強有力的結(jié)構(gòu)，腹橫筋膜在腹股溝區(qū)的強化來自于腹壁肌尤其是腹橫肌及其腱膜纖維的加入和融合，可作為疝修補的材料。Peiper［5］等通過新鮮尸體解剖發(fā)現(xiàn)，在腹股溝區(qū)腹壁肌與腹橫筋膜不存在直接關(guān)系，不同肌層收縮時，腹橫筋膜呈松弛狀態(tài)。文獻(xiàn)報道［6］，可能基于尸體解剖的研究中，防腐過程使一些薄弱的結(jié)構(gòu)變得堅韌有力，這導(dǎo)致與手術(shù)中所見產(chǎn)生差異。我們通過開放后入路和TEP的術(shù)中解剖觀察，存在兩層腹橫筋膜結(jié)構(gòu)，腹橫筋膜前層可以向上一直延伸，其下方連于恥骨梳韌帶韌帶，內(nèi)側(cè)連于腹直肌外側(cè)緣，在精索穿出的地方形成內(nèi)環(huán)，腹橫筋膜前層增厚形成髂恥束，髂恥束向后上方和腰大肌髂腰肌表面的筋膜相延續(xù)，髂恥束向下方和股血管表面及大腿的深筋膜相延續(xù)。因此，我們認(rèn)為腹橫筋膜前層并不是腹橫肌纖維的直接延續(xù)，是一層獨立的結(jié)構(gòu)。

Condon［3］報道，腹橫筋膜是一層菲薄的半透明膜，能夠滿足縫合要求強度的腹橫筋膜只有20%。我們在開放后入路的手術(shù)中觀察，腹橫筋膜的前層基本能滿足縫合的要求，對于較大缺損的疝，我們常規(guī)將髂恥束和恥骨梳韌帶縫合以加強，我們認(rèn)為，Condon［3］所指的不能滿足縫合要求的腹橫筋膜應(yīng)該是指腹橫筋膜后層。Nyhus［7］報道的后入路手術(shù)，修補主要是利用髂恥束和恥骨梳韌帶作縫合修補，完成5 000余例手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.8%，說明腹橫筋膜的修補在疝修補中仍有重要的作用。同時，隨著TEP手術(shù)的開展，由腹橫筋膜構(gòu)成的髂恥束的作用受到重視，髂恥束不僅可以作為直接修補的材料，而且是一個容易看見并能觸及的解剖標(biāo)示，是腔鏡下縫合或釘合的安全結(jié)構(gòu)。

腹股溝疝修補的手術(shù)方式較多，按修補層次和修補原理不同可分為2大類:①腹橫筋膜前的修補，又稱為肌前修補;②腹橫筋膜后的修補，又稱為腹膜前修補。腹膜前修補可以通過開放式或腹腔鏡路徑完成，是進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行腹股溝疝修補，在后入路以及TEP手術(shù)中，不打開腹股溝管，不強調(diào)游離精索。隨著對腹股溝區(qū)解剖、腹股溝疝發(fā)病機理及復(fù)發(fā)機制的認(rèn)識深入，對腹股溝區(qū)潛在的斜疝、直疝、股疝缺損進(jìn)行一次性全面修補的理念得到認(rèn)同［8］。肌前修補手術(shù)強調(diào)的是腹股溝管的邊界，修補圍繞腹股溝管的前后壁展開，其下界是腹股溝韌帶，而恥骨肌孔的下界是恥骨梳韌帶，恥骨肌孔位于更深的層次，是腹內(nèi)壓直接作用的位置。腹膜前間隙補片修補術(shù)將足夠大的補片從內(nèi)側(cè)覆蓋整個恥骨肌孔，使補片與恥骨肌孔四周的肌性或骨性結(jié)構(gòu)在比較大的范圍產(chǎn)生粘連和同化，符合壓力學(xué)原理，從解剖學(xué)的角度更趨于合理。

腹膜前修補時，將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端游離，使其與下方緊貼的腹膜分開，即“壁化精索”，目的是使補片放置在精索和腹膜之間。腹膜前疝修補術(shù)中，通過手術(shù)對腹股溝區(qū)的解剖觀察，補片放置的部位不是平面結(jié)構(gòu)，而是一個凸面向前外下方的三維結(jié)構(gòu)，精索與補片的關(guān)系和Lichtenstein術(shù)式不同，后入路以及TEP手術(shù)精索血管已經(jīng)轉(zhuǎn)到了后方的髂腰肌表面，補片覆蓋了肌恥骨孔以后精索血管位于補片的后下方。由于骨盆與垂直面的夾角大約是60°［9］，因此腹膜前修補放置的補片較之 Lichtenstein術(shù)式放置的補片更適合該處的解剖三維結(jié)構(gòu)。

［1］Memon MA，Quinn TH，Cahill DR.Transversalis fascia:historical aspects and its place in contemporary inguinal herniorrhaphy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，1999，9(3):267-272.

［2］Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels［J］.Hernia，2005，9(1):79-83.

［3］ Condon RE.Reassessment of groin anatomy during the evolution of preperitoneal hernia repair［J］.Am J Surg，1996，172(1):5-8.

［4］江 浩，丁 銳，姚琪遠(yuǎn)，等.腹股溝區(qū)腹膜前解剖和疝修補術(shù)［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(2):209-211.

［5］Peiper C，Junge K，Prescher A，et al.Abdominal musculature and the transversalis fascia:an anatomical viewpoint［J］.Hernia，2004，8(4):376-380.

［6］Skandalakis JE，Gary SW，Skandalakis LJ，et al.The surgical anatomy of the inguinal area［J］.World J Surg，1989，13(5):490-498.

［7］Nyhus LM.The posterior(preperitoneal)approach and iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernias-an update［J］.Hernia，2003，7(2):63-67

［8］Ceriani V，F(xiàn)aleschini E，Bignami P，et a1.Kugel hernia repair:open"mini-invasive"techniqu.Personal experience on 620 patients［J］.Hernia，2005，9(4):344-347

［9］ Fitzgibbons RJ，Greenburg AG.Nyhus and Condon’s Hernia 5th ed［M］.Philadelphia:Lippincott Williams＆ Wilkins，2002:55-58.