★ 林雙竹 楊璐璐 陳穩(wěn)根 趙建軍（.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)碩士研究生 吉林 307；.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 吉林 307）

腦出血是一種病情發(fā)展迅猛、死亡率高、致殘率高的嚴(yán)重腦部疾病。高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦部血管畸形等原因都是腦出血發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而單純的西醫(yī)治療對(duì)于腦出血具有一定的局限性。

中醫(yī)學(xué)將腦出血稱為出血性中風(fēng)或出血性腦卒中，近年來(lái)關(guān)于活血化瘀類中藥治療腦出血的理論及臨床研究逐漸增多。本文以近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)為主要研究對(duì)象進(jìn)行綜述。

中風(fēng)之名首載于醫(yī)圣張仲景的《金匱要略》。其原文說(shuō)道：夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂?！秲?nèi)經(jīng)》后歷代醫(yī)家多以六經(jīng)辯證、臟腑辨證來(lái)論治中風(fēng)。唐宋以前，各位醫(yī)家多以外風(fēng)立說(shuō)，治療上也是多以疏風(fēng)扶正為主。唐宋以后，金元時(shí)期，內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)盛行。如劉河間認(rèn)為中風(fēng)多由心火暴勝引起，而朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為濕痰生熱導(dǎo)致中風(fēng)。進(jìn)入明清時(shí)期，葉天士明確了內(nèi)風(fēng)理論，王清任以氣虛血瘀理論，其補(bǔ)陽(yáng)還五湯是為代表方。民國(guó)初期西方醫(yī)學(xué)不斷沖擊中醫(yī)學(xué)，張伯雷、張山雷等將中風(fēng)的病位定位于腦，且將中風(fēng)的病機(jī)歸為肝陽(yáng)化風(fēng)、氣血并逆、上沖瘀于腦。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為離經(jīng)之血便為瘀血。如唐宗海在《血癥論》中曰：“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”。80年代后，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以中醫(yī)瘀血理論為基礎(chǔ)的各種臨床或?qū)嶒?yàn)室研究逐漸增多，成為研究的熱點(diǎn)。

1 活血化瘀治法治療急性腦出血的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究

腦出血后由于腦血腫與腦水腫產(chǎn)生占位效應(yīng)，對(duì)腦組織造成機(jī)械性損傷，并激活腦血流容積的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)，血腫周圍腦組織血循環(huán)障礙，腦血管痙攣，進(jìn)而形成缺血半暗帶。腦出血后產(chǎn)生大量自由基，引起局部的炎癥反應(yīng)，血腫組織周圍釋放凝血酶、血紅蛋白，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生了一定的毒性作用，加重腦水腫[1]。

關(guān)于中醫(yī)藥對(duì)腦出血急性期的作用，有學(xué)者總結(jié)認(rèn)為，活血化瘀類等中藥對(duì)腦出血的作用，體現(xiàn)在腦組織超微結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用，調(diào)節(jié)激素水平，調(diào)節(jié)腦內(nèi)離子濃度，調(diào)節(jié)自由基，調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)保護(hù)因子，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子，抑制凋亡基因表達(dá)等方面[2]。

對(duì)于中醫(yī)的活血化瘀法，一些研究學(xué)者從抗凝血酶方面對(duì)其進(jìn)行認(rèn)識(shí)。鄭氏等[3]認(rèn)為腦出血后凝血酶成為損傷腦組織的一種主要原因，凝血酶在腦出血后的病理生理學(xué)過(guò)程中起著較重要的作用，而抑制凝血酶的活性對(duì)臨床治療腦出血起到重要作用。血液流變學(xué)、凝血譜指標(biāo)作為血瘀證的主要指標(biāo)，有實(shí)驗(yàn)表明腦出血病人的相關(guān)指標(biāo)高于腦梗死病人[4]。有學(xué)者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)多元回歸方法對(duì)活血化瘀法進(jìn)行研究，他們發(fā)現(xiàn)多數(shù)腦出血急性期患者存在著血瘀證，與血瘀證相關(guān)的臨床因素有高血壓病史、意識(shí)障礙程度較輕、紅細(xì)胞壓積增高、凝血酶原時(shí)間縮短和血漿纖維蛋白原增高[5]。

單味活血中藥的活性物質(zhì)對(duì)腦出血有著良好作用，國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明，腦出血后在其局部應(yīng)用水蛭素，可以有效減輕腦出血后的組織水腫，并且抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而對(duì)血腫周圍的神經(jīng)組織起到保護(hù)作用[6]。腦出血后血腫周圍的炎性細(xì)胞因子水平升高可能加重血腫周周圍腦組織損傷，使用姜黃素對(duì)其進(jìn)行干預(yù)后會(huì)使其炎性細(xì)胞因子水平降低，從而可能減輕血腫周圍的腦組織損傷[7]。三七總皂甙對(duì)腦出血后血腫組織周圍的神經(jīng)元損傷具有保護(hù)作用，其機(jī)制可能與抑制其腫瘤壞死因子的表達(dá)和減少神經(jīng)元的凋亡有關(guān)[8]。腦出血后早期給予大黃酸，可能通過(guò)阻斷凋亡通路起到神經(jīng)保護(hù)作用[9]。

中醫(yī)現(xiàn)代研究中不乏以中藥復(fù)方湯劑或中成藥為主要突破口，進(jìn)行腦出血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)的相關(guān)研究。任氏[10]等以破血化瘀、填精補(bǔ)髓為主要治法，對(duì)腦出血后大鼠進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究研究，發(fā)現(xiàn)該方劑能明顯改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺損，其作用機(jī)制可能為，在破血化瘀、填精補(bǔ)髓法作用下，腦出血血腫周圍組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子蛋白表達(dá)上調(diào)有關(guān)。同樣以破血化瘀、填精補(bǔ)髓方為研究突破口，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)其可以降低大鼠腦出血后灶周組織腦水含量變化，減輕腦水腫，通過(guò)降低灶周組織AQP4蛋白的表達(dá)，抑制MMP-2/MMP-9蛋白的表達(dá)，對(duì)抗腦出血后腦水腫的形成；也可能通過(guò)增加Bcl-2蛋白表達(dá)，抑制Bax蛋白表達(dá)，對(duì)腦出血后的神經(jīng)損傷起到保護(hù)作用[11-13]。關(guān)于中成藥對(duì)腦出血的影響，有研究表明安宮牛黃丸可能通過(guò)影響興奮性氨基酸的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腦組織繼發(fā)性損害的保護(hù)作用[14]。安宮牛黃丸應(yīng)用于原發(fā)性高血壓腦出血急性期，可減輕急性期腦組織損傷，其作用機(jī)制可能與減少血NO含量有關(guān)[15]。

2 活血化瘀法治療急性腦出血的臨床研究

劉氏等[16]采用聚類分析法評(píng)價(jià)腦出血急性期的病機(jī)、治法和方藥，結(jié)果表明ICH急性期常見(jiàn)的病機(jī)為瘀、風(fēng)、熱，活血化瘀為ICH急性期的主要治療方法之一，活血化瘀藥占20.38%。也有學(xué)者采用Meta分析法對(duì)歷史文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果表明活血化瘀中藥復(fù)方可以在短期內(nèi)可能有助于降低急性腦出血的近期病死率，對(duì)遠(yuǎn)期生存率的影響尚不清楚?；钛鲋兴帍?fù)方，在急性腦出血的應(yīng)用需要進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量、隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對(duì)照研究[17]。

任氏等[18]臨床研究218例患者。治療組發(fā)病24-72小時(shí)后均應(yīng)用三七總皂苷并應(yīng)用脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及對(duì)癥治療；對(duì)照組應(yīng)用脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療。治療組總有率85.2%，對(duì)照組為59.5%；治療組死亡率4.9%，對(duì)照組為12.9%，2組之間有顯著差異（P＜0.01）。結(jié)果表明三七總皂苷可以使血腫吸收時(shí)間縮短，并且能夠明顯抑制腦水腫的發(fā)生、發(fā)展，顯縮短水腫帶的存在的時(shí)間，降低水腫帶對(duì)腦組織的損傷，對(duì)血腫周圍缺血區(qū)有著重要意義。趙氏[19]以活血化瘀中藥復(fù)方及一般治療治療83例，對(duì)照組采用西醫(yī)綜合治療治療71例，采用中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則為判斷療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果：治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。孫氏[20]也采用活血化瘀中藥復(fù)方及一般治療為治療組，對(duì)照組采用西醫(yī)綜合治療，共收錄病人60例，2組治療前后Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較，治療組提高較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05）。原氏等[21]將出血部位及出血量相類似的86例腦出血患者隨機(jī)分為治療組（43例）和對(duì)照組（43例）。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期給予復(fù)方丹參注射液1O-20 mL，1次/天靜滴，連用14-24天。干治療前、治療后第5，14，24天行頭顱CT動(dòng)態(tài)觀察分析測(cè)量血腫體積，血腫周圍低密度區(qū)改變，血腫吸收后所留中風(fēng)囊及神經(jīng)功能采用NIHSS進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療組血腫平均吸收速度明顯快于對(duì)照組（P＜0.01）。與對(duì)照組相比，第14、24天治療組血腫體積、血腫周圍低密度區(qū)縮?。≒＜0.01），血腫吸收后所留中風(fēng)囊平均面積，治療組小于對(duì)照組（P＜0.05）。早期使用活血化瘀法治療中小量高血壓性腦出血具有良好的治療作用，能夠改善患者日常生活的活動(dòng)能力，促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收[22-23]。

活血化瘀法對(duì)于亞急性期的腦出血同樣具有良好效果，唐氏等[24]研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥制劑血栓通注射液能促進(jìn)腦出血亞急性期血腫吸收、血腫周圍低密度區(qū)縮小和神經(jīng)功能改善。

3 現(xiàn)有問(wèn)題及展望

活血化瘀的中醫(yī)理論有待進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)新?；钛龅默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究日新月異，但多為單個(gè)分子、單個(gè)蛋白的研究，缺乏明確的通路研究，且受制于中藥復(fù)方成份復(fù)雜，制劑工藝等方面的原因，現(xiàn)有的一些研究成果難以被世界醫(yī)學(xué)界承認(rèn)，而單味中藥有效成分對(duì)于腦出血影響的研究脫離了傳統(tǒng)中醫(yī)理論的指導(dǎo)，也從另一個(gè)側(cè)面對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的傳承與創(chuàng)新提出了挑戰(zhàn)。

活血化瘀法對(duì)于腦出血急性期的臨床研究眾多，缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，缺乏多中心大樣本，隨機(jī)對(duì)照，長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究，且多為回顧性研究。同時(shí)還存在應(yīng)用的時(shí)間窗選擇、是否加重出血等問(wèn)題。

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