鄭 霽，潘進(jìn)洪，鄢俊安，李 新，季惠翔，沈文浩，周占松 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科中心，重慶 400038)

后腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科微創(chuàng)治療的重要手段之一，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)是后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的典型術(shù)式，高質(zhì)量地完成后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的教學(xué)將有助于提高泌尿外科醫(yī)師對(duì)后腹腔鏡手術(shù)的理性認(rèn)識(shí)和相關(guān)手術(shù)技能。我科每年要培訓(xùn)來(lái)自西南各地的大批進(jìn)修生，在近幾年的后腹腔鏡教學(xué)中，我們應(yīng)用情景模擬法，根據(jù)手術(shù)中進(jìn)修醫(yī)師可能需要扮演的角色，將他們安排在模擬的、逼真的手術(shù)環(huán)境中，要求其處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種臨床情景。本文就“情景模擬法”在泌尿外科后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 夯實(shí)解剖學(xué)知識(shí)

手術(shù)最基本的知識(shí)是解剖學(xué)知識(shí)［1］。開(kāi)放手術(shù)中，術(shù)者可以直接與手術(shù)部位的器官、組織相接觸，術(shù)者可以通過(guò)手了解腎臟的外形、腎動(dòng)脈的搏動(dòng)、腫瘤與周邊臟器的關(guān)系等。而腹腔鏡手術(shù)中，器官、組織的確認(rèn)主要依靠視覺(jué)，再加上腹膜后充滿(mǎn)大量的脂肪，術(shù)者不能看到容易識(shí)別的解剖學(xué)標(biāo)示，這就要求術(shù)者必須熟練掌握腹膜后的解剖結(jié)構(gòu)。首先，結(jié)合解剖圖譜和多媒體資料講解腹膜后間隙的三個(gè)解剖層，即內(nèi)層(腹膜后方的支撐結(jié)締組織)、中間層(主要為腎周筋膜及筋膜囊內(nèi)所包含的各種組織)及外層(構(gòu)成腹壁的內(nèi)層筋膜，包括腹橫筋膜、腰大肌和腰方肌筋膜)。其中，重點(diǎn)介紹腹膜后間隙內(nèi)層內(nèi)包含了十二指腸、結(jié)腸、胰腺及其血管，腎周筋膜內(nèi)包含腎上腺、腎臟、輸尿管及其大血管。其次，分側(cè)介紹雙腎與周?chē)鞴?、組織的毗鄰關(guān)系，如右腎與右腎上腺、肝、結(jié)腸、小腸及十二指腸相鄰，左腎周分布著左腎上腺、胃、胰腺、脾和結(jié)腸，要求進(jìn)修醫(yī)師必須建立腎周解剖的“三維立體圖像”。隨后，介紹各個(gè)手術(shù)層面的解剖標(biāo)志，包括腰大肌、腹膜反折、腹膜外脂肪等。最后，進(jìn)行后腹腔鏡操作的基本背景知識(shí)的培訓(xùn)，Trocar的置入方法、扶鏡注意事項(xiàng)、基本操作技術(shù)等在此階段通過(guò)多媒體、視頻播放等方式完成，使得進(jìn)修醫(yī)師對(duì)后腹腔鏡操作有了初步的感性認(rèn)識(shí)。

2 強(qiáng)化術(shù)前情景模擬的培訓(xùn)

在進(jìn)行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)前，根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師術(shù)中可能扮演的角色，將他們分為術(shù)者、第一助手和第二助手。術(shù)前，通過(guò)多媒體的方法，向他們演示各個(gè)角色的術(shù)中分工及手術(shù)過(guò)程。隨后結(jié)合手術(shù)視頻，講解麻醉、手術(shù)體位、Trocar置入、腎蒂血管結(jié)扎、腎周游離等各個(gè)手術(shù)步驟的注意事項(xiàng)。在此過(guò)程中，著重提醒進(jìn)修醫(yī)師注意以下幾點(diǎn):①腋后線(xiàn)肋緣下Trocar置入過(guò)程中，在切開(kāi)皮膚后，應(yīng)利用7寸血管鉗逐層輕柔分開(kāi)皮下、腰部肌肉和腰背筋膜層，特別是穿入腰背筋膜時(shí)，要注意控制穿刺力度不能太大，并體會(huì)穿入腰背筋膜的突破感。②分離結(jié)扎腎蒂血管時(shí)，要根據(jù)術(shù)前的CT腎血管成像檢查，了解腎動(dòng)脈分支的數(shù)量和分布，有針對(duì)性地完成腎蒂血管周?chē)慕馄史蛛x，充分暴露并獲得清晰的解剖層次，防止損傷腔靜脈和腹主動(dòng)脈。并利用吸引器輕柔分離腎蒂血管周?chē)Y(jié)締組織，將腎蒂血管骨骼化后，在直視下確定Hemolock夾的兩個(gè)閉合尖端之間無(wú)多余組織后夾閉Hemolock夾。③分離腎周組織時(shí)，要聯(lián)想腎周解剖的三維立體圖像，防止損傷周?chē)K器和重要血管。如游離右腎腹側(cè)時(shí)，要注意避免損傷右腎前方腹膜后位的十二指腸，避免引起嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥;游離右腎上極時(shí)，一定要從腎和腎上腺之間的無(wú)血管區(qū)分離，避免損傷腎上腺和肝臟;游離左腎時(shí)，要注意避免損傷胰腺，同時(shí)提醒注意左側(cè)生殖腺血管及左腎上腺中央靜脈的處理。最后，我們利用自主研發(fā)的后腹腔鏡模擬培訓(xùn)系統(tǒng)，對(duì)每位進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行各個(gè)角色的培訓(xùn)。

3 嚴(yán)格把關(guān)術(shù)中操作

手術(shù)過(guò)程中的教學(xué)對(duì)于進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)一步加深對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)具有極其重要的作用［2］。首先安排進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行扶鏡操作，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、標(biāo)志和手術(shù)過(guò)程的認(rèn)識(shí)，同時(shí)講解手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處置。如在分離腹膜外脂肪時(shí)，要注意盡量避免損傷腎周筋膜。隨后貼腰大肌切開(kāi)腎周筋膜，逐步分離找到腎動(dòng)脈、腎靜脈和輸尿管，骨骼化腎血管后，上Hemolock夾，切斷腎蒂血管。此過(guò)程中，要注意提醒進(jìn)修醫(yī)師注意辨認(rèn)腔靜脈、左側(cè)生殖腺血管、左腎上腺中央靜脈，在解剖層次不清楚時(shí)，不要盲目操作，如不慎損傷腔靜脈，不要驚慌，應(yīng)立即用抓鉗輕柔抓住腔靜脈破口，上鈦夾閉合腔靜脈破口。隨后，是腎周的游離，要讓進(jìn)修醫(yī)師了解腎周游離先背側(cè)后腹側(cè)，先下極后上極的游離順序，因?yàn)樽裱@樣的游離順序可獲得較好的操作空間。此過(guò)程中，還要重點(diǎn)介紹有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。如游離腎臟腹側(cè)時(shí)，要注意避免損傷腹膜，腹膜一旦損傷，將嚴(yán)重影響手術(shù)操作空間，此時(shí)應(yīng)盡量利用鈦夾夾閉腹膜破口，并將氣腹針戳入患者腹腔，持續(xù)放氣，以求盡可能減少腹腔脹氣對(duì)腹膜后手術(shù)操作空間的影響。在進(jìn)修醫(yī)師掌握了良好的扶鏡技術(shù)后，在后腹腔鏡模擬培訓(xùn)系統(tǒng)上獲得較好的訓(xùn)練的情況下，鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)師自行操作，帶教老師在旁對(duì)進(jìn)修醫(yī)師操作過(guò)程中的問(wèn)題給予及時(shí)的糾正和指導(dǎo)［3］。手術(shù)結(jié)束后，在上級(jí)醫(yī)師的主持下，進(jìn)修醫(yī)師對(duì)學(xué)習(xí)體會(huì)進(jìn)行討論和交流，要求進(jìn)修醫(yī)師說(shuō)出自己的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)心得，哪些掌握得較好，哪些掌握得不好，掌握得好和不好的原因。大部分進(jìn)修醫(yī)師對(duì)情景模擬教學(xué)法的教學(xué)給予了肯定，認(rèn)為這一教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，提高了他們的學(xué)習(xí)興趣、主觀能動(dòng)性和對(duì)手術(shù)的“實(shí)戰(zhàn)能力”。絕大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師表示，對(duì)解剖知識(shí)的掌握非常有必要，特別是腎周解剖三維立體圖像的建立非常有助于對(duì)手術(shù)過(guò)程的理解和掌握。而術(shù)前強(qiáng)化培訓(xùn)及術(shù)中操作的多角色扮演不僅加深了進(jìn)修醫(yī)師對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)防和處置的理論了解，還更進(jìn)一步地使進(jìn)修醫(yī)師獲得與術(shù)者類(lèi)似的操作體驗(yàn)，極大地提高手術(shù)的教學(xué)效果。通過(guò)術(shù)后總結(jié)，進(jìn)修醫(yī)師可以了解自己的“軟肋”在哪些問(wèn)題上，通過(guò)討論、交流及上級(jí)帶教醫(yī)師的指導(dǎo)，他們更清楚自己離獨(dú)立完成后腹腔鏡腎癌根治性手術(shù)還有多遠(yuǎn)的路要走，還需要在哪些方面做出努力和怎樣去努力［4］。

［1］Hisano M，Duarte RJ，Colombo JR Jr，et al.Is there a model to teach and practice retroperitoneoscopic nephrectomy?［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2013，22(1):33 －38.

［2］向 強(qiáng)，文 亮，劉明華.創(chuàng)傷急救手術(shù)見(jiàn)習(xí)在急救醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的初步應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(2):222.

［3］季惠翔，潘進(jìn)洪，李雪梅，等.泌尿科腹腔鏡進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(2):221.

［4］崔心剛，徐丹楓，王來(lái)根，等.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)帶教的幾點(diǎn)思考［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，4:138 －139.