王曉峰，陳金華，盧 蓉，周 林 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶 400042)

隨著腔內(nèi)介入治療學(xué)和影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一種新的手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生，即一站式復(fù)合手術(shù)(one-stop hybrid procedure，OSHP)。該手術(shù)最早且最常用于心血管外科疾病的治療［1］，在其他疾病的治療中應(yīng)用甚少。我院復(fù)合手術(shù)室自2010年8月至2012年1月實(shí)施了9例非心血管外科一站式復(fù)合手術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者男5例，女4例，年齡11～76歲，平均42歲，病程4 d至9年。其中股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤伴感染3例，巨大腹膜后腫瘤3例，腎錯(cuò)構(gòu)瘤2例，第5腰椎侵襲性骨母細(xì)胞瘤1例。臨床表現(xiàn)為疼痛3例，肛門墜脹感1例，排尿困難1例，腹股溝包塊破潰、膿液溢出及出血各1例。體檢發(fā)現(xiàn)病變2例。3例合并高血壓。3例有手術(shù)史，其中1例7年前行腎移植術(shù);1例1個(gè)月前行剖腹探查、回腸切除、系膜修補(bǔ)及雙下肢清創(chuàng)骨折外固定術(shù);1例曾行多次手術(shù)，分別于13年前行經(jīng)尾骨盆底直腸后包塊切除術(shù)，9年前因腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)，7年前行前路椎體腫瘤切除、鈦籠植入內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，8例采用1%利多卡因局部麻醉，1例采用全身麻醉。以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，用5F-COBRA導(dǎo)管選擇性插入病灶供血?jiǎng)用}，注入造影劑(歐蘇300 mg/mL，3 mL/s，12～18 mL，200 PSI)，根據(jù)造影結(jié)果及手術(shù)需要施行供血?jiǎng)用}臨時(shí)阻斷或栓塞。行動(dòng)脈臨時(shí)阻斷者，先更換為6F動(dòng)脈鞘及微導(dǎo)絲，將球囊送至擬阻斷的血管近端，擴(kuò)張加壓后阻斷。行動(dòng)脈栓塞者，用明膠海綿顆粒栓塞相應(yīng)血管，經(jīng)DSA證實(shí)栓塞成功后，再行外科手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)用壓迫器壓迫止血，確認(rèn)無出血后加壓包扎。

2 結(jié)果

行腎動(dòng)脈主干臨時(shí)阻斷2例，股動(dòng)脈臨時(shí)阻斷1例;行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞3例，腎動(dòng)脈分支選擇性栓塞2例，L4～L5腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈分支栓塞各1例。2例同時(shí)行動(dòng)脈主干臨時(shí)阻斷及動(dòng)脈分支栓塞。手術(shù)方式包括股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤感染清創(chuàng)術(shù)3例，腹膜后巨大腫瘤切除術(shù)3例，腎巨大錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)2例，第5腰椎腫瘤切除并腰椎重建術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間140～390 min，平均226 min。術(shù)中出血60～250 mL，其中3例大于100 mL，其余6例均低于50 mL。本組病例術(shù)后均康復(fù)出院，住院時(shí)間1～83 d，平均25 d。

3 討論

一站式復(fù)合手術(shù)即在一個(gè)復(fù)合手術(shù)室內(nèi)同期完成影像診斷、血管介入治療和外科手術(shù)治療。這種治療方式避免了患者多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)［2］，提高了安全性，同時(shí)為外科、內(nèi)科、影像科等多支學(xué)科技術(shù)的交流和融合提供了平臺(tái)［3］。一站式復(fù)合手術(shù)在臨床上主要用于心血管疾病的治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)方式在其他非心血管疾病領(lǐng)域的應(yīng)用也日益展開。

腹膜后腫瘤的臨床癥狀缺乏特異性，腹膜后間隙容量大，位置深，診斷明確時(shí)腫瘤體積已經(jīng)很大，常推壓組織移位，壓迫甚至侵襲重要血管。手術(shù)切除是腹膜后腫瘤的主要治療方法［4］，但因瘤體血供豐富，術(shù)中易發(fā)生大出血。位于盆腔的腹膜后腫瘤緊鄰盆壁髂血管、骶前靜脈叢，術(shù)中出血率高，風(fēng)險(xiǎn)大，其中髂內(nèi)血管尤其是髂內(nèi)靜脈管徑粗大、分支多、分布廣，與骶前靜脈叢有豐富的交通支，且周圍缺少軟組織支持，顯露困難，所以術(shù)中出血十分常見，處理也尤為困難。對(duì)于巨大的腹膜后腫瘤，常需備血3 000～4 000 mL，積極預(yù)防和正確處理大出血是成功切除腹膜后腫瘤的基礎(chǔ)和關(guān)鍵［5］。術(shù)中一旦發(fā)生大出血，往往需用紗條壓迫止血而終止手術(shù)。盡管以往有人提出在術(shù)中采用血管內(nèi)插入球囊的方法止血［6］，但腫瘤大時(shí)顯露髂內(nèi)動(dòng)脈較為困難，往往難以實(shí)施。本組有3例巨大盆腔內(nèi)腹膜后腫瘤病例，先根據(jù)其造影結(jié)果明確腫瘤供血血管，栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再行手術(shù)切除治療，術(shù)中出血量分別為60、125、250 mL，均未輸血，為完整、徹底切除腫瘤及減少手術(shù)并發(fā)癥奠定了基礎(chǔ)。

假性動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈壁部分破裂后殘存的動(dòng)脈壁向外擴(kuò)張膨出形成的囊性病變，或由于動(dòng)脈全層破裂，周圍軟組織內(nèi)的血腫被增生的纖維組織包圍所形成的與破裂血管相通的囊性病變。假性動(dòng)脈瘤不包含正常血管的三層結(jié)構(gòu)，僅由血管外膜或機(jī)化的血栓及周圍的纖維組織組成。感染性假性動(dòng)脈瘤周圍常有膿液，組織炎性水腫明顯，瘤體兩端有長段的血管炎性水腫，血管管腔狹窄甚至閉塞，血管壁脆性增加，彈性及伸縮性差。股動(dòng)脈感染性假性動(dòng)脈瘤因動(dòng)脈與靜脈之間粘連嚴(yán)重，血管鞘內(nèi)上下游離較為困難，容易造成靜脈損傷。行常規(guī)手術(shù)時(shí)，將血腫移出后需快速用手指點(diǎn)壓破口或是同時(shí)壓住近端和遠(yuǎn)端，但這需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的經(jīng)驗(yàn)才能準(zhǔn)確實(shí)施［7］。若動(dòng)脈瘤位于腹股溝韌帶以上則不易壓迫止血，感染的血腫也不易清除干凈。本組3例股動(dòng)脈感染性假性動(dòng)脈瘤病例，治療時(shí)采用臨時(shí)阻斷或栓塞股動(dòng)脈的方法，減少了術(shù)中出血，保證了手術(shù)的順利完成。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤是由成熟或不成熟的脂肪組織、畸形血管和平滑肌組成的良性腫瘤，具有外向性生長、血供豐富等特點(diǎn)。外科治療的目的主要是切除腫瘤，保護(hù)腎功能。傳統(tǒng)的開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均要求術(shù)者在短時(shí)間內(nèi)完成腫瘤切除及腎臟創(chuàng)面縫合，如果腫瘤較大，切除瘤體和縫合腎臟切緣的時(shí)間較長，可導(dǎo)致腎臟永久性缺血損傷［8］。一站式復(fù)合手術(shù)運(yùn)用超選擇性腎血管栓塞技術(shù)，大大減少了手術(shù)對(duì)腎臟的損傷和術(shù)中出血量，安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本組2例腎錯(cuò)構(gòu)瘤病例的腫瘤直徑分別為32 cm和8 cm，手術(shù)前先行腎動(dòng)脈造影，明確腫瘤供血情況，并對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇性栓塞，同時(shí)用球囊臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈主干，然后在腹腔鏡下實(shí)施腫瘤切除術(shù)，2例患者的術(shù)中出血量僅為50 mL和100 mL。

綜上所述，一站式復(fù)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了心血管介入治療和外科手術(shù)治療的優(yōu)勢互補(bǔ)，是一種新型的醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)［9］。對(duì)于血運(yùn)豐富的巨大腫瘤病例，采用一站式復(fù)合手術(shù)能減少術(shù)中出血及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，在當(dāng)前血源緊張的醫(yī)療背景下，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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